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哈佛教你領導醫療變革

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精實醫療: 同步提升 品質和效率

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趙正敏, 受訪者 ■張宗泓, 受訪者■姚鈺
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臺中榮總導入豐田汽車的精實管理法則,不但為院方節省成本及簡化了流程,更重要的是,提升了醫療品質和病人安全,同時大幅提升了病人滿意度。

汽車廠有豐田式生產系統(TPS, Toyota Production System),臺中榮總有什麼管理系統呢?

豐田式生產系統又可稱為豐田式管理(Toyota Management),是由日本Toyota汽車副總裁大野耐一所建立的獨特生產模式,結合豐田集團的即時管理系統(Just in Time, JIT)與看板管理(Kanban)兩大系統,加入高度自動化生產與生產制度落實與規劃,發展成一套完整的生產管理與技術體系,成功讓豐田汽車減少生產成本與存貨,同時顧客滿意度也獲得不錯的迴響,這些都是讓豐田汽車在世界擁有高知名度的重要關鍵。

中榮許院長指出:「中榮運用精實醫療(Lean Healthcare)塑造以全人智慧,醫療典範為基礎的標竿醫學中心。」

推動精實醫療的基石:品質管理中心

中榮於1986年7月成立醫療品質審議委員會(簡稱醫品會),負責全院醫療品質的審議與管理活動,至此展開中榮推動品管活動的發展歷程。在2000年時導入全面品質管理(Total Quality Management, TQM),鼓勵各單位組圈及同仁自動自發參與改善活動;2005年開始制定獎勵辦法;2007年針對品質改善活動,推動跨部門及領域的整合,藉以改善系統化的問題,同時發展教育訓練,邀請外部講師授課,輔導培訓種子人員,並水平展開到中區榮民體系(含分院及榮家);2009年,開始導入標準化作業(International Organization for Standardization, ISO)及團隊資源管理(Team Resource management, TRM),增加品管工具選擇多元性,且結合醫策會公告之病人安全目標,品質改善主題轉為「以病人為中心」;2011年,加強預先防範的改善策略介入,開始推廣醫療失效模式與效益分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA)持續精進臨床作業流程及服務品質。2013年導入精實思維(Lean Thinking),並於11月正式成立品質管理中心,藉以推動精實醫療(Lean Healthcare),中心分為:品管活動推行組、醫療品質組、病人安全組、風險管理組、標準作業組與評鑑認證組,共同推動醫療品質暨病人安全相關活動(2015年1月修訂),參見中榮醫療品質發展程序圖(見圖1)。

中榮屬於公立醫療體系,在傳統觀念下,若無適時注入新的觀念,容易造成組織僵化,倘若能適時灌輸組織理念與新管理思維,便能藉此將組織活化,成為出色的醫療體系。面對傳統公立醫療體系的管理模式,根深柢固的文化、流程思維,思考該如何翻轉,是件相當艱困的難題。例如,某個手術平均開刀時間是一小時,醫師一小時內還沒開完,稱為異常狀況,必須請醫師說明緣由,這些都需要改變以往的做法。

為打破過去作業模式,改善長久以來的問題,提升工作效率,中榮許院長決定以行政體系與手術室為對象,導入豐田式生產系統,運用精實相關手法進行改善,例如,流程簡化、目視化管理等。然而,推動精實管理的過程中,難免遇到各種不同的聲音,加上不論是跨部門合作,或是要讓各部科主任接受新的想法或改變,需要不斷溝通協調,品質管理中心便成了中間橋梁。同時,許院長也利用這個機會培養年輕幹部,讓這些幹部能多參與醫院的公共事務,並營造資深同仁主動帶領較資淺同仁的氛圍,讓資深同仁適時給予資淺同仁關心與鼓勵。

現今,中榮全院上下對醫療品質已凝聚共識,精實概念已成為臺中榮總的組織文化,組織內成員已將品管圈視為例行性活動,2013到2016年參與各項品質改善競賽,共獲148獎項,成功的背後有許多不為外人所知的心路歷程。推動精實管理初期幾經波折,回首來時路,總是有許多大大小小的故事,才能成就今日的榮景,以下將針對推動精實行政圈與手術室精實管理的歷程作介紹。

推動初期的挑戰

精實思維主要概念為縮短時間,減少浪費,但對醫療管理來說,應用層面較少,導入初期大多利用於護理照護、藥局的庫房管理。臨床方面,是縮短開刀房的轉檯時間,縮短檢驗抽血、領藥等候時間,或是縮短病人辦理入出院的流程時間。許院長不僅在臨床工作上持續推動精實流程,也把精實思維推行到行政作業。尤其以公立醫院來說,礙於政府法規,致使運作受到約束,行政單位人員習慣於現有作業流程,不易改變,而且配合度不高,加上對精實思維理解不深,不管是觀念或技術推動上,都面臨許多困難與挑戰。因此,院長責成品管中心在推動初期扮演協助角色,把精實思維觀念透過教育訓練傳達給行政人員。然而行政單位同仁常僅知精實思維的觀念,卻無法將它充分運用在行政作業上,因此品管中心也須扮演技術指導角色,訂定年度教育訓練計畫。這些訓練計畫包括:提供品管圈(Quality Control Circle, QCC)、精實醫療等品質管理手法,並參與各項品管圈競賽活動,以及支援各項行政與閱讀相關書籍,使行政人員認識精實思維,並且能夠熟練運用在改善行政流程上。

以醫師為領頭羊,形成醫院獨特組織文化

中榮本身並非為醫學院的附設醫院,因此醫師背景相當多元,而大部分公立醫院醫師的人格特質偏好學術研究,此外,公立醫院薪資結構與工作業務量成長關係較不明顯,也就是擁有底薪保障與天花板制度,使得醫師對品質管理的推動較容易產生興趣,同時,大環境的氛圍塑造團隊概念,也產生影響。此外,中榮從2016年起,陸續開設醫療主管訓練班,讓醫師從中了解如何訂定部科發展目標與特色,並規劃人員訓練的方向與注意事項等,透過系統性的訓練,提升醫療主管的管理能力,同時,每個部科都有一個經營、教學關鍵績效指標(KPI)的儀表板,訓練主管自行規劃與分析部科的經營管理狀況。品管中心吳杰亮主任表示:「若從全院三百多名醫師召集10%的醫師,作為推動精實思維的先鋒團隊,就相當可觀。」醫療主管都是醫院的中間幹部,同時,也是未來選才重要的根本。也因為有醫師組成的團隊發揮影響力,進而朝向「成為品管標竿的學習型組織」目標前進,這也成為中榮傳承很重要的一部分。

精實行政,效率改善

公立醫療體系的行政人員分散在各部科,從進入中榮到退休這段時間,可能都待在同一個單位,雖容易專注本身業務,卻會讓他們較不習慣學習新知,而且較不了解醫院未來的發展。因此,當時擔任內科部主任的許院長,將內科部的行政人員統轄管理,並賦予不同任務,同時每個人員都必須對醫院的經營管理提出見解;至擔任院長後,更努力提升院內單位行政人員的職能,期望他們成為各部科主任經營管理的好幫手。為此,2014年起,責成由姚鈺主任祕書帶領人事室胡謹隆主任負責推動「醫療單位行政人員強化訓練專案」,把醫療、醫事、護理部科的行政人員,列為首要培育對象,施以教育訓練、定期座談雙向交流、目標管理任務等措施,以提升行政部門的能力,同時,鼓勵行政部門人員向主管提出關於經營管理的建議與想法。

除提升行政人員職能之外,院方為鼓勵行政人員積極進行創新與改善,認識精實思維的精髓;因此,把精實思維導入行政體系,進行行政流程改善,同時配合醫院整體策略發展。2015年,訂定四個主軸目標:流程改善、精實方案、創新開展、精進溝通,用品管圈(QCC)方式,來管理團體績效目標,採精實工具進行行政相關作業流程改善。這與品管圈最大不同之處在於,品管圈是以單一部科為主,例如,藥學部的流程改善,精實行政則是跨部科推動,主要對象為:行政單位同仁、臨床單位行政人員、各主題相關業務承辦人等,以行政的議題為主軸,讓臨床各部門的行政人員,以及主要權責單位共同參與。

在推動初期,運用教育訓練的方式,讓行政人員對精實管理有初步概念,2015年起,陸續規劃一系列教育訓練課程,包含:精實管理、品管手法、簡報技巧等,鼓勵同仁進行創新與改善,透過組圈,集思廣益,腦力激盪,相互啟發,增進個人與團隊智慧及解決問題的能力。其他行政單位,如資訊室、主計室等扮演協助角色,透過職務溝通、教育訓練以及與主管面對面溝通的行政座談會,了解每位行政同仁想法。其中較特別的是,座談會結束後還有「與院長有約」餐會,隨機抽出與會的七位同仁輪流參加,並以新進同仁為優先,讓首長與員工有第一次接觸的機會。自2016年起,調整成保留臨床部科人員二位,結合手術室精實管理,加入三位手術室護理人員、二位麻醉部護理人員。除了傾聽基層人員心聲,手術室與麻醉護理的心聲也不容忽視,在雙管並行以及首長支持與溝通下,展現醫院推動精實管理的決心。

藉由院長的支持、帶領,以及搭配品管圈手法,慢慢引導行政人員找尋精實行政圈題目,等題目訂定完成之後,讓大家選擇有興趣的圈加入,2015年推動第一年總共組成五圈,分別是:(一)鏈結圈:教學資料登錄相關作業,(二)86工時圈:住院醫師與實習醫學生的工時管理,(三)易成圈:品管中心的醫師證件管理完備率,(四)得來速圈:相關費用結報申請作業,(五)瘦肚圈:全院誤餐便當申請作業。各圈利用團隊之間的討論,集思廣益相互啟發,增加個人及團隊解決問題的能力,在過程中找尋內外部專家給予意見,並進行輔導,最後並辦理成果發表與院內競賽。此外,對參加院外競賽獲獎的同仁,院方會給予獎金肯定,或是給予表現優良的同事較多升遷機會,漸漸凝聚同仁共識,進而願意支持醫院的改革。

一指神功,讓值班費申請更有效率

2015年,中榮舉辦院內第一屆「精實行政圈」專案競賽,當年共有得來速圈等五個團隊進行比賽,各團隊都能符合實際成效,達到行政流程簡化、減少浪費、縮短時間,藉以提高行政效率與服務品質,其中,姚主任祕書以身作則帶領人事室進行「縮短醫師值班費申報作業時間」精實專案,結果由結合資訊室、主計室、內科部、放射線部等11個部科,組成跨部門的「得來速圈」獲得冠軍。這個由跨部科所組成的團隊,將值班費申請繁瑣且耗費紙張及人工的流程(三系統、四單據、五步驟),透過資訊技術的輔助,簡化申請步驟利用系統自動計算,大幅減少醫師值班費申報的作業時間(一系統、一單據、一步驟)。人事室胡主任表示,醫師把改善後的值班費申請系統暱稱為一指神功,意思是只要一根手指頭,就可搞定所有申請流程,同時也提高值班費核發的正確性,不僅準時且正確入帳,提高承辦人及醫師滿意度。因此,推動後收到的成效驚人,從改善前醫師值班費核發平均正確率為49%,大幅提升至100%,每年節省的紙張約四千張,共可減少大約七十公斤的二氧化碳排放量。這項成果不僅為中榮省下不必要的浪費之外,更大幅提高了團隊士氣與溝通協調能力,成功達成「流程改善、精實方案、創新開展、精進溝通」四大目標。

此外,許院長得知財團法人中衛發展中心舉辦全國團結圈競賽活動,有針對行政團隊舉辦的「特別組間接部門」競賽,經院內外專家評審共同推薦首次組圈獲得院內競賽冠軍的得來速圈代表中榮參與競賽,由於資料完整、資訊系統架構清晰、成效卓越,而且發表模式幾近完美,在2016年榮獲最高榮譽的金塔獎殊榮。

持續推動精實思維

中榮是中部唯一的公立醫學中心,在人事與主計法規上有許多拘束,像是員額限制、組織架構較無彈性,甚至主計室編列預算上,都有許多限制。但中榮是個重視學習的組織,因此,推動精實專案的過程中,在許院長以身作則的情況下,加上各一級單位主管的認同,自上而下,不管是對教育訓練或品管活動,都非常重視,也因精實行政圈的共同參與,中榮榮獲2016年勞動力發展署人才發展品質管理系統(Talent Quality-management System, TTQS)金牌獎,當時勤益大學管理學院林文燦院長如此說:「在目前輔導過的案例中,中榮的精實圈從一開始推動到成果發表都是相當完善的」。

人事室在2016年推動的得來速圈主題是「縮短新進員工報到作業時間」,以往中榮新進人員報到須前往13單位辦理報到手續才算完成,相當耗時且浪費人力,人事室為了改善報到流程,在新進人員辦理報到程序時,派出一位「影子」同仁跟在後方體驗;經體驗後,從原本的13個報到單位縮減至3個。經由上述成果可知,中榮在推動精實改善的同時,員工也是最大的受益者,正因如此慢慢引起員工熱誠,進而從原先的抗拒到認同,逐漸形成組織文化。

創新的跨部門輪調

除了舉辦座談會、教育訓練,讓首長可以近距離傾聽員工心聲外,人事室在2016年配合精實行政圈,進而規畫創新的職務輪調模式,目的在於讓各部門行政人員除了本身職務的訓練外,能增加職務歷練的機會,以及了解院內不同部門的業務範圍與工作環境,推動初期因申請輪調的員工僅有四個人,只能採取兩部門互調的方式進行。2017年,申請的員工數增加之後,有別以往職務輪調都是由醫院統一安排,中榮尊重員工,讓想要輪調的員工,自行填寫欲調往部門的志願次序。此外,許院長打破傳統公家機關久任一職的思維,並引進企業界增加職務歷練的觀念,調查院內在同一部門任職超過三年的員工,也加入職務輪調的規劃內,再結合自願輪調的員工後,由院部長官開會進行討論。如該員工理想中的部門沒有空缺時,就由人事室居中協調與媒合。這種輪調方式優點在於員工所輪調的部門都是本身有意願前往的,因此能更快適應新環境。例如:人事室石專員原本在教學部,透過職務輪調來到人事室,「因為有時候都會抱怨其他同仁為什麼無法配合與體諒,透過職務輪調換個角度思考,大家可以互相體諒與幫忙。」石專員笑著說;對醫院來說,因為精實行政圈大多為跨科部,在溝通協調方面是一大挑戰,透過這項輪調模式,讓員工能熟悉各部門的作業流程,除了提升效率之外,員工之間更加能將心比心,進而產生共識,這也是醫院在形成組織文化不可或缺的。

精實行政圈自推動初期由上往下的首長支持模式,逐漸轉型為由下往上員工擁有共識共同執行,雖過程中不免遇到其他部門同仁抱怨,但最終的成果是豐碩可期待的。

手術室精實管理,流程再造

對全世界的醫院來說,手術室一直是醫院重要收入來源之一,但手術室使用的資源相當吃重,也容易產生醫療資源浪費的問題。以管理角度來說,手術室的管理相當複雜且高成本、護理人員的高離職率,加上手術室因為環境比較特殊,進而產生許多所謂的次文化,有鑑於此,許院長認為若是能凝聚手術室同仁的共識,推動精實思維便可達到事半功倍效果。因此,中榮於2015年成立「手術室精實專案小組」。為展現手術室推動精實思維的決心,許院長、張宗泓副院長共同帶領手術室重要部科,例如,外科部、骨科部、麻醉部、護理部,以及相關行政單位等主管,到京都與廣島的兩家友院進行看板管理的見習。推動初期,遇到各式各樣不同的聲音,除利用不同方法進行溝通外,許院長甚至逐一親自拜訪與協調。不僅如此,許院長更親自參與手術室精實專案小組改善會議,會議中手術室護理長提到:「手術室在面臨退休潮與護理人員高離職率時,長官支持很重要,能同意手術室增加人力與提升薪資,再透過專案改善讓護理同仁有感,進而增加留任意願。」這些會讓員工體會組織最高的領導人展現的決心與誠意,漸漸認同手術室進行精實思維改善措施。

手術室變革:醫療品質,病人安全

2015年成立「手術室精實專案小組」之後,在行政張副院長督促下,全方位檢討手術的前、中、後期的流程,為促進手術室流程再造,運用精實管理概念,以價值流溪流圖(Value Stream Mapping, VSM)分析手術現況,進而擬定關鍵績效指標(KPI),如:第一台刀劃刀率、轉換台時間、第一台刀等候時間等9項指標,結合智慧醫療4.0概念提及之雲端資訊、大數據應用、物聯網與人工智慧(AI)等科技建立全新的手術照護智能管理系統,以3C(Comprehensive, Correct, Clarity)為資訊化管理的精神,務求能達透明、正確、清楚,且可目視化管理。

中榮在推動智慧醫療方面,已建置多方面的資訊系統,藉以輔助臨床醫療服務,而手術團隊面對大量又分散的資料需要即時彙整,並提供臨床在決策上的需求,因此,在許院長帶領的手術團隊,便研擬策略與執行方向,並檢討現有的系統後,整合各項醫療訊息建構交換平台系統,把資訊系統功能的架構,重新規劃成四個部分:(一)手術排程電子日誌:運用大數據概念,也就是藉由臨床資訊中心整理近兩年外科所有各類手術的時間,來估算各類的手術時間,依據統計出來的時間,進行各類手術時間的控管,這樣可精確進行手術排程及控台,同時,管理各類手術的時間及進度;此外,還可協助手術醫師開立手術排程醫囑,整合手術排程醫囑提供手術排程日誌,方便手術團隊有效運用各手術室。(二)整合術前準備資訊:讓手術團隊迅速了解病人術前準備狀況,避免失誤影響手術排程,導致病人延遲接受手術。(三)手術控台系統:利用顏色區分手術流程階段,提供病危、感管資訊,以及緊急手術訊息。(四)手術即時看板:提供手術團隊各手術房間預估完成手術時間、手術階段(準備中、手術中)用顏色區分,以百分比方式顯示手術進度,使手術室控台人員能迅速調整及安排手術房間。同時,為了讓手術室人員進一步認識器械,建立含有照片及常見術式拍攝的動態影片的「手術器械資訊輔助系統」供人員隨時可以學習;對臨床醫師來說,這套系統可貴之處是提供術前準備作業情形,只要是排程上的手術,幾乎都可以很順利進行,不用像過往需要一直聯絡病房把病人送來,也可以很清楚空房在哪。

中榮獨創運用大數據整合手術醫療資訊(如圖2所示),建置手術控台系統、手術即時動態幕及手術日誌,提供手術團隊即時資訊,藉由資訊系統輔助在各方面都展現卓越的成效,在品質方面,提升品質指標達成率:(一)六十分鐘內緊急開刀比率:控台人員運用手術室即時看板,調整安排可使用之手術房間,自改善前80.4%提升至改善後96.6%;(二)第一台刀下刀時間:由改善前8點30分提前至改善後的8點24分,提前了6分鐘;(三)手術室使用率增加4%,平均一個月節省186.2工時;(四)無形效益:推動期間歷經2次全院性病安文化調查(2015年10月及2016年10月),2016年手術團隊病安文化正向百分比從2015年的72%,提升到2016年的79%。更難能可貴的是,中榮並無專用急診手術室,每遇急診刀都得與各部科協調如何順利進行手術,因而導致時間延誤,現今可透過資訊系統,輸入即時訊息,動態幕可顯示可手術室使用情形,立即安排入手術室,大大提升了救治病人的寶貴時間。

落實術前術後訪視,重視病人感受

對中榮來說,手術室精實改善最大的價值,在於病人的權益與感受。精實管理雖然能簡化流程及減少浪費,並為手術室帶來收益,但必須秉持著最重要的原則:醫療品質暨病人安全,對病人來說,手術室精實改善之後的感受,在於減少等待手術的時間、降低術後傷口感染率,以及減少手術的不確定性等。因此,手術室專案小組設置二十個指標規畫成指標地圖,指標內容涵蓋醫療品質與安全、監控手術等候時間,以及降低等候浪費等。為了解病人對手術的滿意度,進行手術前與術後期照顧訪視,由專人到病房,對病人做術前術後對整體軟硬體設備的滿意度調查,每個月大約可回收兩百份,從中得知病人對手術過程的整體滿意度高達4.6到4.7(滿分為5分),而且,對護理人員的照護大多是相當滿意或滿意的。因此,手術室推動精實改善的過程中,雖然遇到許多阻礙與挫折,但手術室團隊秉持「醫療品質暨病人安全」原則來一一克服,這也逐漸成為手術室專案團隊的共識。

「以病人安全為中心」,是中榮不變的法則,相同地,給優秀員工的獎勵也不容忽視,手術室精實推動成果、代表醫院參加各項院外競賽獲得佳績、到國外研討會發表成果,中榮也給予一定的補助與鼓勵,這些都可增加員工對醫院的認同感與信任感,並給予醫療人員專業的肯定感。

持續系統性改善

排程系統是手術室運作的樞紐,雖然手術室推動精實改善目前成效顯著,但排程系統運作流暢,必須仰賴良好的人員訓練,以及完善的資訊系統,這是維持手術室永續管理的重要關鍵,完善的排程系統搭配資訊次系統架構,例如,麻前系統、手術台轉台系統等,讓整個排程系統更加流暢。人員訓練方面是專業基礎訓練,目前,台灣醫療體系面臨傳承斷層危機,護理人員從訓練到技術養成,平均需要八到九年時間;因此,醫院手術室護理人員年資八到九年才是合理的,太年輕或太資深都有潛在危機。此外,除上述提及的人員訓練與排程管理外,中榮仍持續不斷精進,專案小組目前進行以手術室庫存管理為主,目的是管理流動性耗材與固定性資產投資等,因醫療產業的不確定性是常態,而且有別於其他產業,精實流程之後,不僅能真正解決問題,帶來的益處多不勝數。因此,手術室專案團隊蔡鴻文執行長很堅定的說:「寧願辛苦也要推動。」

帶動台灣精實醫療

2013年導入「精實醫療」(Lean Healthcare),成為全國推動精實醫療的先驅,由品管中心以專案計畫的形式,輔以外部講師輔導及種子人員訓練,推行迄今已完成24件精實醫療專案,改善活動內容更趨全面性及周全性的照護,2015年,在各項改善活動的推行模式成熟之後,將臨床作業流程趨向智慧化,不論於醫療、護理、藥事、檢驗等作業,持續不斷流程改善,輔以資訊系統簡化各項人工作業。其中,系統建置流程改造都以病人為中心,客製化設計,減少人為錯誤,建構以資訊化為基礎的多元整合智慧設備,提供民眾更便民、便利、多面向的服務,滿足民眾需求,創造中榮「全人智慧」的願景,成為全國醫學中心的醫療品質與病人安全的標竿醫院。

「醫療品質暨病人安全」是中榮推動精實改善的最大原則,以病人為中心,是中榮最重視的成效,推動專案為醫院節省的成本,以及流程簡化帶來的效益是附加價值。因此,在中榮導入精實管理過程中,付出極大的努力,推行成效良好,更重要的,是提升病人滿意度,這也是中榮最重視的成效。中榮對精實管理的堅持,成就現在完美的果實;我們看見中榮辦到了,成為台灣醫療產業推行精實管理的先驅,並成為競爭者學習的對象,期盼中榮持續推動精實思維,成為台灣醫療產業推行精實醫療的領頭羊。

(本文感謝莊美琛採訪整理)



趙正敏

國立台中科技大學企業管理系助理教授。


受訪者 ■張宗泓

臺中榮民總醫院副院長


受訪者■姚鈺

臺中榮民總醫院主任祕書


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