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決策闖關圖

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2013年11月號

物超所值的醫療創新

Delivering World-Class Health Care, Affordably
維傑.高文達拉簡 Vijay Govindarajan , 拉維.拉馬穆爾第 Ravi Ramamurti
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印度的創新型醫院,以低廉的價格提供高品質服務。而這類醫院,著重在發展三項強大的組織優勢:資產的軸輻式結構;以創新方式決定工作內容;專注於成本效益,而不只是削減成本。這些措施正指引著未來醫療產業的方向。

提到醫療創新,你恐怕絕對不會想到印度。印度政府的一些計畫總算成功控制住部分傳染病,但它滿足人民基本醫療需求的能力,依舊很糟。雖然過去二十年來,經濟成長的動能強勁,但嬰兒死亡率仍高於中國三倍、高於美國七倍。兩百萬名需要心臟手術的印度人中,只有不到5%的人獲得治療。估計印度有6,300萬名糖尿病患者,以及250萬名癌症患者,其中絕大多數患者未獲得診斷,更別提治療了。1,200萬名印度盲人中,有70%的人其實只需要簡單的手術就能治癒,但前提是他們要有機會進行手術。

250萬名癌症患者,其中絕大多數患者未獲得診斷,更別提治療了。1,200萬名印度盲人中,有70%的人其實只需要簡單的手術就能治癒,但前提是他們要有機會進行手術。

雖然印度自誇擁有75萬名醫師和110萬名護士,但醫療人員密度僅是美國的四分之一,不到中國的一半。醫院病床短缺,大多數醫療院所老舊、狹窄,而且多半不衛生。在一個每年平均所得只有1,500美元的國家,病患通常必須自行負擔60%的醫療費用。不過,印度人認為,無論他們是否有能力支付,每個人都該有權獲得好的醫療服務。

需求孕育創新。儘管需求殷切而供給不足,但部分相對較新的印度醫院,已經規畫出一些方法,提供可負擔的世界級醫療保健,而且正待擴大規模推動。這些醫院鎖定有錢的病患,迫使它們必須符合世界級的品質標準。但它們的目標是替大眾服務,包括收入非常低的病患,而這讓醫院勢必得大幅壓低成本。這種商業模式能擴大規模,是因為這些醫院的低成本吸引了大量病患,讓醫院整體來說還是可以獲利。醫院因此不必透過一般的政府津貼、慈善捐款或保險費,來維持營運,光靠自身營收即可。例如,亞拉文眼科體系(Aravind Eye Care System)有三分之二的病患獲得免費治療或接受補助,但該醫院仍能夠只靠本身獲利,來支付所有擴張計畫的費用。我們相信,這些傑出的印度民間醫院,可鼓舞其他新興國家,同時也提醒了歐、美等國的醫療體系可以怎麼做。

其實,美國的醫療保健體系,可能很快就要面臨一家印度創新型醫院的競爭。印度觀光醫療產業發展蓬勃,市場規模高達十億美元,每年成長率達30%,而納拉亞納健康機構(Narayana Health, NH)從中受惠,正計畫在開曼群島開設有兩千張病床、具備多種科別的醫院。這家醫院距離美國相當近,預計在2014年初開始提供醫療服務。沒有保險或不足額保險的病人,屆時就能在國際認證的醫院裡,接受高品質的醫療,而支付的費用不到美國一半。NH的灘頭堡如此逼近,預料將給美國醫院帶來龐大壓力,迫使它們發展本文描述的創新實務和系統。

印度的醫院範例

兩年前,我們推動一項計畫,試圖了解某些印度醫院如何能以超低成本,提供世界級的醫療服務。我們找出超過四十家採行創新策略的醫院,從中挑選九家深入研究。其中七家是以營利為目的,兩家則是非營利機構。四家為專科醫院,其他五家為多科機構。這些範例醫院中,有七家是教學中心,把教育和臨床研究,與提供醫療服務整合在一起。我們拜訪所有這些範例醫院,蒐集資料,進行超過一百次談話,對象包括創辦醫師、領導團隊、醫師、員工、病患和產業專家,為期好幾個月。

我們研究的印度醫院,提供的醫療服務範圍從眼科、心臟、腎臟,到產科照護、整型和癌症。他們對大部分療程收取的費用,最多比美國醫院便宜95%。原因不是印度提供的服務品質較差;範例醫院中,有五家獲得國際聯合委員會(Joint Commission International, JCI)或印度的類似機構「全國醫院及醫療保健業者認證委員會」的認證,後者採用類似JCI的認證標準(JCI是「聯合委員會」的國際部門,聯合委員會是獨立的非營利組織,為美國超過兩千家醫療機構進行品質認證)。第六家範例醫院正在申請認證,第七家選擇不認證,因為擔心評鑑流程會扼殺實驗和抑制創新。剩下的兩家,規模還不足以申請認證。

範例醫院中有幾家,在膝關節、冠狀動脈、前列腺手術的相關併發症,以及手術房和導管相關的感染方面,表現符合、甚至超過國際標準;例如,阿波羅醫院集團(Apollo Hospitals Group)在海德拉巴(Hyderabad)的旗艦醫院就是如此。NH在班加羅爾(Bangalore)的醫院,冠狀動脈繞道手術的術後三十日死亡率,低於德州143家醫院的平均值。同樣地,HCG腫瘤醫院乳癌病患的五年存活率,接近美國的水準。德干醫院(Deccan Hospital)的腹膜透析病患術後五年存活率,與在美國普遍採行、費用較高的血液透析病患,存活率相同。亞拉文眼睛手術後的併發症比率,優於英國國家健保服務中最好的醫院。

為什麼有些印度醫院能以極低的價格,提供如此高品質的醫療?最明顯的答案就是人力成本的差異,而這的確是其中一個原因:印度的心臟外科、腎臟科、眼科、腫瘤科的醫師,收入約是美國相同科別醫師的20%到74%之間。例如,美國眼科醫師的平均年薪25.3萬美元,而亞拉文的眼科醫師年薪僅五萬美元。NH的心臟外科醫師收入約在15萬到30萬美元之間,而美國心臟外科醫師收入的中位數是40.8萬美元。印度的護士、醫療和行政人員的薪資更低得多;有些人員的收入僅為美國醫院給付薪資的2%至5%。

但人力成本的差異,只是其中一小部分原因。我們調整NH醫師和其他員工的薪資,以達到美國的水準,用來計算NH的開心臟手術價格。即使調高了薪資,成本依舊只是美國醫院進行相同手術的4%至18%(見邊欄:「薪資只是一小部分的原因」)。

此外,印度的其他成本比美國還高。像是核磁共振造影(MRI)機器等設備,以及支架之類的醫療用品,都比美國昂貴,資金成本和都市土地成本也比較高。結果,原本NH的人力成本低於克里夫蘭醫院(Cleveland Clinic)21個百分點的優勢,其中大部分會被醫療用品、藥物和其他直接費用17個百分點的劣勢抵銷。

印度醫院為實踐對高品質和超低成本的雙重承諾,於是致力發展三項強大的組織優勢:資產的軸輻式結構、以創新方式決定工作內容,以及專注在成本效益,而不只是削減成本。這些流程創新讓醫院得以降低成本,而又不會損及品質;其實,前兩項做法既能降低成本,同時也能改善品質。這些創新不是來自偉大的設計,而是來自不斷地實驗、學習、調整改善,以及需求。

接下來,讓我們來看看這些流程創新。

1.資產的軸輻式結構

我們研究的醫院,大多數的第一步做法就是建立都市的軸心醫院,把優秀人才和精密設備都集中在那裡。衛星醫院則圍繞著軸心醫院,為偏遠鄉鎮缺乏照護的病患提供服務。與西方都市醫院在郊區的分院不同,這些衛星醫院並不是軸心醫院的縮小版,而是通道。大多數美國醫院會重複投資設備在市郊的分院,分院也會提供完整的服務,但總院在偏遠地區分院所作的投資,無法回收太多。即使西方的醫院進行整併,目標也是為了增加市場力量,而不是降低成本。

印度的衛星醫院主要著重在診斷、例行性的治療、後續照護;至於複雜精密的療程和手術,他們會將病人轉往軸心醫院。例如,HCG有17所衛星醫院,環繞在阿默達巴德(Ahmedabad)、孟買、清奈(Chennai)、班加羅爾這四個都市軸心醫院的外圍。HCG的專家在軸心醫院工作,能接觸到尖端設備,像是正子斷層攝影(PET-CT scanner)、迴旋加速器和直線加速器,而較不專精的醫師待在衛星醫院,用較不精密的設備提供醫療服務。最專業的腫瘤內科醫師、病理學家和其他各科醫師,都在HCG位於班加羅爾的卓越中心工作。這個中心有點像是超級軸心醫院,裡面的設備價格高昂,HCG無力負擔第二套設備,即使是放在其他軸心醫院也買不起,例如價格八百萬美元的所謂「電腦刀」(CyberKnife),這是一種很精密的自動化放射手術系統。

使用科技,促成了軸輻式的做法,像是透過電話提供偏遠地區遠距醫療,如此就能讓軸心醫院的醫師有效、且有效率地服務在衛星醫院尋求治療的病患。例如,醫師可從遠距看到醫療影像,和病人討論發現的結果。除非有必要借助昂貴的設備、複雜的測試,或是頂尖專家的諮詢,否則病人會在住家附近的醫院接受治療。這麼做可以降低成本,像是因看病無法工作而損失的工資,以及交通和食宿費用,這些因素常是窮人即使可以免費治療,也不願到醫院求診的原因。

軸輻式架構協助創造大量看診人數。治療門檻降低,讓NH能進行更多開心臟手術,亞拉文施作的眼睛手術,比世界上任何一家醫院還多。這同時也提高了醫師的生產力:NH每位外科醫師每年進行的手術是四百到六百件,美國的外科醫師則是一百到兩百件。同樣地,亞拉文每位醫師每年進行的眼科手術是1,000至1,400件,美國醫師的平均值為四百件。

隨著看診量增加,連帶提升醫師、設備、醫院的使用效率,並降低成本。美國一家醫院每天可能使用正子斷層攝影,來診斷三至五位病人;HCG每天診斷的病人最多可達二十位。好幾家範例醫院的核磁共振造影機器,是每日24小時不間斷運行的,有時夜間使用的費用較低,因為機器通常在晚上是閒置的,醫院希望較低的費用可以吸引病人在不方便的時段進行掃描。更大的看診量,也讓這些醫院在採購藥品、醫療用品和設備時,獲得規模經濟的好處。

軸輻式結構不僅幫助醫院降低成本,同時也改進品質。可達到這兩個效果的原因有四個:

1.吸引和留住想快速提升技能的醫師

大量病患和各種不同的病例,吸引人才來到這些醫院;待在這些醫院裡,醫師能更快速提升專業能力。我們研究的七家教學醫院所聘用的醫師,很多都是自家醫學院的學生。這些優秀的人才,協助醫院達成高品質的治療成果。

2.規畫並持續更新可減少錯誤的醫療作業準則

和很多美國醫院不同的是,印度醫院替相對複雜的療程設計了作業準則(protocol),像是膝和髖關節置換手術,以及心臟和癌症手術。例如,在CARE醫院進行血管修復手術的病人,依據客觀標準,像是年齡、體重、病史和生活形態,分為三個風險等級,每個等級的作業準則都不同,針對高風險的病人,會進行額外的預防措施。美國的醫院不一定會設計或遵循這類作業準則,正因如此,兼具美國外科醫師和記者身分的阿圖.葛文德(Atul Gawande),才會撰寫《不犯錯的秘密武器》(The Checklist Manifesto,繁體中文版由天下文化出版)。這麼做的成效卓著:資料顯示,在美國,每兩百名血管修復手術的病患中,就有一位需要緊急手術,其中有半數會死亡,在CARE醫院四萬名進行血管修復手術的病患中,只有兩名需要緊急手術,自1997年CARE醫院施行這種手術以來,只有一人死在手術台上。

3.創造較罕見疾病的專家

上門求診病患人數眾多,讓軸心醫院的醫師得以專注在特定類別的醫療問題。隨著看診量增加,醫師累積處理較罕見病症的足夠經驗,成為該領域的世界級專家。這也是NH能躍升為全球小兒科開心臟手術一流醫院的原因,吸引亞洲、非洲各地的病患求診。龐大的求診數,讓阿波羅醫院成為器官移植手術的權威,也讓LVPEI眼科醫院成為進行最多眼角膜移植的機構。

4.推動適合當地情況的創新

印度醫師是心臟不停止手術的先驅,這種方法可讓他們在不停止病患心跳的情況下進行手術。這個技術,讓外科醫師不需要人工心肺機器,也能進行手術,這種昂貴的機器在開發中國家並不普及。而且,這種手術方式引發的併發症不僅較少,病患住院的時間也較短(這一點可以降低與醫院相關的感染),康復的時間也更快。而大量病患也讓印度醫師隨著時間累積大量經驗,因而專精這項技術。

克服新興市場限制的需求,引爆無數個創新案例。亞拉文眼科讓小切口白內障手術達到完美,相較於美國醫院偏好的白內障乳化手術,亞拉文眼科所需設備較不那麼精密、外科醫師不必具備太豐富的經驗,而且使用較便宜的晶體即可。CARE醫院和印度其他醫院在進行血管成形術時,多半從手腕穿過,而不是需要更多時間復原的鼠蹊部,病人因而能在手術完成當天即可出院。針對慢性腎臟病患,德干醫院採用較便宜的腹膜透析居家療法,比美國普遍採用、需住院的血液透析費用低得多。LVPEI開發出將角膜切片的技術,可讓不只一位病患移植角膜。

重新思考誰做什麼

透過調整工作,印度一流的醫院讓人員的技能水準,符合所擔任工作最基本的要求條件。例如,把護士能做的工作交給醫師來做,不僅提高成本,也可能降低品質;醫師處理日常例行工作,通常不如護士熟練。

印度醫院還把工作轉移提升到新的層次,做法是在所有工作類別光譜的一端,創造全新類別的低成本醫療人員,在光譜的另一端創造高度專精的醫師。例如,由於無法吸引受過良好訓練的人員到鄉村工作,LVPEI改為雇用和訓練高中畢業生,在旗下衛星醫院擔任「視力技師」,執行驗光師的部分工作。亞拉文採用類似做法,訓練農村女孩成為眼科輔助人員;她們約占亞拉文整體人力的64%,工作內容包括掛號、維護病歷,以及協助醫師。

在高技術人員這一端,NH鼓勵一般醫學科醫師成為專科醫師,再從專科進展為超級專家。它訓練護士提升為更高技術水準的主治護士(nurse intensivist),類似美國的專科護理師(nurse practitioner)。採類似做法的HCG,則是培養了一群護士,協助腫瘤內科醫師和主治醫師;至於LVPEI的視力技師,可以選擇進入它的驗光學校就讀,成為驗光師。

範例醫院把效率提升到最高的做法是,增加支援最優秀外科醫師和專家的人員,大幅擴大服務範圍。例如每位亞拉文外科醫師都有六名醫務輔助人員,協助臨床診療工作,另外還有四名助理處理行政和支援工作。醫務輔助人員會下鄉篩選病患,送他們到衛星醫院,檢查他們的身體情況,進行檢測,替病患安排手術,在病房提供術後照護,送他們回村莊,以及提供後續的照護。外科醫師只要負責手術本身即可。為削減成本,美國醫院常裁撤低技術的工作,迫使醫師必須把時間浪費在日常例行工作,造成錯誤的工作轉移。

另一個提高外科醫師生產力的方法,就是減少將病患推出手術房、再推進下一個病患的時間。根據一份全球膝關節置換手術情況評比調查,這正是限制效率、拉高成本的關鍵因素。達特茅斯大學(Dartmouth)醫療服務學程的共同主持人艾瑞克.沃德沃斯(Eric Wadsworth)同意這一點,他說:「醫院應該注意的,並不是何時把病患推進和推出手術房,而是在前一個病患推離手術房後、下一位病患推入手術房之間的時間。」

亞拉文處理白內障手術問題的做法,是設立兩個並排的手術台,外科醫師站在中間,配備一個可旋轉的顯微鏡,和兩組醫務輔助人員。每位病人搭配一位護理輔助人員,負責把消毒過的用具和正確的植入物遞給醫師,調好顯微鏡的焦距,並且包紮病人。另一位輔助人員稱為「機動護士」,負責把用過的手術工具換成消毒好的,並將病患推進和推出手術房。亞拉文的醫師流暢地陸續處理一個又一個病人,以10到12分鐘的間隔時間迅速進行手術,每小時完成五或六位病患的手術,相較之下,傳統由一位護士協助的外科醫師,一個小時頂多處理一或二位病人。

最極端形式的工作轉移是自我服務,由病患及家庭成員接手過去由醫院人員進行的工作。以NH在邁索爾(Mysore)的醫院為例,病患的家人提供非加護病房的術後照護。這麼做是否能成功,就如同其他類別的工作轉移一樣,很大一部分因素取決於適當的訓練。NH和史丹福大學(Stanford)合作,開發四小時長的影音課程,說明如何在心臟手術後的三天內照護病患。讓病患家人提供這類服務,能夠降低成本、提供個人化的照顧、確保在家也能持續照護,並且減少術後併發症。

提倡節儉

很明顯地,並非每一家醫院的目標都是要盡量增加手術量,但當前的美國醫療制度,在很多面向上提供一些誘因,尤其是按服務收費的模式,促使醫院朝手術量最大化的方向前進。我們研究的印度醫院所採取的目標,要極大化的是治療的病人數,而不是進行的手術量。要達到病患人數極大化的目標,這些醫院必須奉行傳統的節儉美德,並以創新和極為老式的方式來執行。削減成本永遠是優先要務,即使醫師也是一樣。

醫院許多削減成本的措施中,最直接的做法就是仔細維修和修理昂貴的設備,以延長它們的使用年限。為了做到這一點,NH和美國維修公司TriMedx簽訂合約,幫忙將診療設備的使用年限延長一倍。部分醫院固定重複使用拋棄式的醫療器具,像是用於心臟不停止手術的160美元鐵箍,CARE醫院和NH將鐵箍消毒後重複使用可達五十到八十次。NH創辦人暨董事長迪維.謝提(Devi Shetty)指出:「世界上的每家醫院都不會丟棄每次手術後沾滿血液的持針器、鉗子、剪刀,既然如此,為什麼要把鐵箍丟掉?」其實,JCI允許評鑑合格的醫院重複使用器具,只要遵守它們JCI嚴格的消毒程序就行。

印度醫院節省裝飾大廳、病房、走廊和辦公室的錢。即使是資深主管,也大多共用一小間辦公室,把省下來的空間,用在更重要的地方,像是手術房。好幾家醫院甚至是租用,而不是購買土地和建築,這兩者在印度都非常昂貴。有些醫院則選擇不採購昂貴的診斷設備,而是和設備供應商簽訂計次收費合約,NH旗下不只一家醫院採行這種方式。供應商如奇異(GE)、飛利浦(Philips)、西門子(Siemens),都樂於提供這類服務,因為病人數非常多。

我們研究的醫院非常仔細地考量,設備的精密度應該要配合工作所需。生命泉源醫院(LifeSpring)替產婦病房訂購較小、設計較簡單的床,但對於它在海德拉巴12家醫院的手術房分娩台,卻毫不吝嗇。瓦查利亞醫院(Vaatsalya)位於卡納塔克(Karnataka)和安得拉(Andhra Pradesh)的18家醫院,只要情況允許,就會選擇解析度較低的黑白超音波,和三參數病患監視器,而不選五參數的。

為減少浪費,阿波羅醫院要求供應商縮短每包縫合線的長度,並藉此降低價格,因為醫院發現,醫師在手術完成後,總是會丟棄三分之一的縫合線。還有一些醫院更進一步,使用較便宜的醫療用品替代品或設備。例如,CARE醫院就開發出每支價格介於240至360美元的支架,效用和價格貴上十倍的進口支架完全相同。它設立一家子公司,生產支架、導管和其他器具。亞拉文和美國佛羅里達州的人工水晶體國際公司(IOL International)簽訂技術移轉協議,在印度南部設立一家名為歐若實驗室(Aurolab)的公司,生產人工水晶體。這些水晶體在美國上市時,單價為兩百美元。至1990年代中期,歐若實驗室推出單價五美元的水晶體,至2013年時,更降至二美元。

醫師的薪水,同樣也是成本控制的一環。範例醫院付給醫師的薪水是固定的,對於內部轉介病人作檢查或療程,並不提供紅利等其他獎金;已開發國家思考健康照護的人士經常討論這種做法,但多半不會採納執行,因為有既存的按服務收費誘因。印度最好的醫院針對一整套的一般醫療服務收取固定費用,而不是按照個別療程或檢測來收費。固定價格模式會降低醫師加入不必要療程的意願,但醫療作業準則會確保醫護人員不會省略必要的流程。

我們研究的醫院利用多種方式,把成本意識灌注到整個組織。NH所有的醫師,每天都會收到前一天的損益資料。這個做法讓醫師必須小心謹慎;他們可以從那些資料,看到自己決定使用哪些藥物、醫療用品或檢測,如何影響到治療病人的成本。它也激勵醫師提出縮減成本和改進流程的構想。NH的醫師還會收到所屬醫院和集團旗下其他21家醫院的績效對照資料,如此就能鼓勵他們彼此分享最佳實務。相反地,美國大部分的醫院並不了解自家的成本,似乎很少有財務長知道提供服務的真正成本,更別說是醫師了。

對美國醫院的啟示

這種印度模式,能移值多少到已開發地區?障礙當然存在,像是法規、按服務收費的誘因、醫藥公司遊說、公會、醫療疏失訴訟,以及各種醫院基礎設施的投資。然而,真正的障礙可能比大多數人想像的少。例如,美國醫院處理的心臟、腎臟和癌症病患,都比印度多,這表示美國醫院有機會獲得學習曲線的好處,並且取得規模經濟。儘管兩國的薪資差異極大,但並非不能克服,因為這只占成本差異的一小部分。

美國在開發新的藥物、療程、器具、醫療設備方面,有很多創新,但在提供醫療照護服務的領域裡,進展卻太少。醫療照護依舊被視為一項專門技藝,特別是對捍衛自主決策權、把每位病患視為獨特案例的醫師來說,更是如此。

我們前面說明的部分實務,已經有一些積極進取的美國醫院採行。

例如,加州的加倍關懷(CareMore)就進行工作轉移,創造了新類別的健康照護人員,也就是「延伸照護人員」(extensivist),他們負責協調美國聯邦醫療保險計畫(Medicare)的病人所需的照護,用較低的成本,產生更好的結果。拉斯維加斯和布魯克林的艾歐拉健康診所(Iora Health),雇用曾擔任教師和體育訓練員的人員,幫助病患矯正行為,好讓醫師專注在診斷和治療上。波士頓的史都華健康照護(Steward Health Care)使用遠端加護病房系統,在旗下十家醫院提供更有效率的急診服務。維蒙特衛生署(Vermont Department of Health)正在採行軸輻模式,處理鴉片類物質成癮的病患。

未來十年,美國的醫院將會承受更大的壓力,必須壓低成本、提高品質、服務更多病患;而這些,都是我們研究的印度醫院一直在設法處理的問題。隨著嬰兒潮世代變老,加上2014年實施平價醫療法案(Affordable Care Act)所增加的數百萬名病患,需求將會大幅增加。美國的醫院應善用這些大幅增加的需求,以便從先前的投資當中得到更多回收,做法包括重新配置資產、轉移工作、推動創新,以及培養節儉。這些措施不需要改變既有法規,只需致力阻止不停攀升的成本即可。

向印度取經

印度的醫院、醫師、行政人員,過去總是向西方尋求先進的醫療知識,但該是西方向印度學習醫療服務創新的時候了。美國醫療體系不會輕易或迅速地改變。然而,美國醫療體系一旦了解推動印度頂尖醫院的低成本創新之後,必定會用很不一樣的方式來運作。

(劉純佑譯自“Delivering World-Class Health Care, Affordably,” HBR, November 2013)



維傑.高文達拉簡 Vijay Govindarajan

美國達特茅斯大學塔克商學院(Dartmouth's Tuck School of Business)國際企業講座教授,以及達特茅斯醫療服務中心的傑出研究員。


拉維.拉馬穆爾第 Ravi Ramamurti

美國東北大學達莫麥金商學院(Northeastern University's D'Amore-McKim School of Business)國際企業與策略傑出講座教授,以及新興市場中心主任。


本篇文章主題創新