讓醫療照護高貴不貴

How to Improve Care for High-Need, High-Cost Medicaid Patients
法哈德.莫達拉伊 Farhad Modarai , 布萊恩.鮑爾斯 Brian W. Powers , 桑迪普.帕拉庫德提 Sandeep Palakodeti , 維維克.高格 Vivek Garg , 薩晴.金 Sachin H. Jain
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美國田納西州曼菲斯的一項計畫,平均為每位病患減少了37%的醫療花費。這項計畫的主要實施對象,是高需求、高成本的醫療補助計畫病患,它讓病患少住院,因此降低了整體花費。這樣的成功模式,顯示經過仔細規畫、服務對象目標明確的計畫,就能提高針對高需求、高成本醫療補助計畫病患的照護品質,並降低醫療支出。

醫療組織花了約二十年積極進行各種實驗計畫,以改善針對高需求、高成本病患的照護。其中大多數計畫,把重點放在針對虛弱的年長慢性病患的照護模式,但目前有愈來愈多組織制定一些計畫,針對有複雜健康和社會需求的「醫療補助計畫」(Medicaid)保險受益人,提供更好的服務。雖然有些計畫看起來是有效的,但最近針對其中一個計畫「卡姆登醫療機構聯盟(Camden Coalition of Healthcare Providers)」的評估,受到高度矚目,引發各界關切針對醫療與社會需求複雜的病患的照護模式是否有效。

這類猜測是不成熟的。我們刊登在最新一期《美國管理式照護期刊》(American Journal of Managed Care)裡的文章,發表了一項複雜照護管理計畫(complex-care-management program)令人振奮的成果,這項計畫的主要服務對象,是在美國田納西州曼菲斯市(Memphis, Tennessee)的一群高需求、高成本的「醫療補助計畫」病患。這個計畫是以既有的整合照護模式( integrated-care model)為基礎而設計的,它讓病患減少住院,以降低整體花費。我們相信,我們在這個計畫上的經驗可提供重要的心得,供那些想要設計及實施自己的複雜照護管理計畫的人參考。

安聖(Anthem)旗下由醫師主持的整合醫療照護服務系統CareMore Health,自2015年起在曼菲斯開始提供完整的照護服務,給醫療補助計畫受益人。針對我們的病患群體所作的初期分析發現,醫療花費非常集中:總花費的大約70%,集中在醫療費用最高昂的5%的病患身上。其中大部分病患有多重的慢性疾病,常常還有同時出現的精神疾病問題。許多人有重大的社會需求,他們的問題從居無定所到三餐不繼等。CareMore整合照護服務策略的一部分,就是制定一個計畫,以提供高接觸(high-touch)的完整照護給這些有複雜需求的病患。

我們在設計這個計畫的時候,參考了我們照顧醫療補助計畫病患的經驗,也參考了現有那些針對有複雜的醫療和社會需求病患的計畫。我們擴大了由基層醫療醫師領導的居家醫療模式(medical home model),增添一名全職的社區健康工作人員,並由社工提供更多支援。參與這個計畫的病患,接受有關他們醫療和社會需求的全面性多科別評估,評估結果會用來制定一個客製化的照護計畫。

這項計畫的病患會接受頻繁的結構化後續追蹤。社區健康工作人員每週與病患聯絡(打電話或是親自拜訪),以查詢狀況、評估進展,並處理那些會讓他們不遵守照護計畫的障礙(例如交通問題或病人的健康素養)。社區健康工作人員、社工和基層醫療醫師每週檢視照護計畫,調整各項工作的優先順序,並指派新的任務。病患每個月回到CareMore的照護中心就診,與整個團隊見面。他們會針對個別需要,安排額外的追蹤查詢。社區健康工作人員陪同病患去看專科門診,以及造訪社會服務機構。社工提供行為健康需求方面的諮詢,並安排必要的轉診和醫療器材。基層醫療醫師則在診間為病患看診,以處理照護方面的疏漏,並且讓慢性病症穩定下來。

成果和影響。為了區分這個計畫產生的真正效果,與使用計畫時與此無關的變化〔包括迴歸平均值(regression to the mean);編按:指多次測量之後較極端的數值會傾向趨近平均值〕,我們透過隨機對照試驗來評估這個計畫的影響。我們發現,這個計畫導致平均每年每個病患的醫療總花費減少了7,732美元(也就是減少37%)。這主要是因為使用醫院的情況減少了:病患較少住院(下降50%),而且如果他們有住院,住院時間也縮短了(減少62%)。我們也發現病患看專科門診的次數小幅降低,可能是因為基層醫療醫師更積極地管理病患的慢性疾病。病患對這個計畫非常滿意:它的淨推薦者分數(net promoter score)獲得一百分的滿分(這個分數是在病患加入這個計畫之後三個月衡量的)。

以下是可供他人參考的心得:

精準針對目標病患,能改善效果與效率。我們使用預測模型、申報資料、臨床標準和臨床醫師的判斷,找出最可能從複雜照護管理獲得最大效益的病患,而不只是針對前一年醫療成本最高的病患。納入臨床醫師的判斷,讓我們可以善用照護團隊成員的直覺和智慧,而且我們發現,根據臨床醫師的判斷而引介來參加這個計畫的病患,最可能認真參與這個計畫,而且他們的花費和使用醫院的情形減少幅度最大。

採用整合模式來處理醫療和社會風險的計畫,可能是最有效的。我們擴大現有的整合照護模式,增加人力、資源和運作準則,以找出並管理社會風險。社區健康工作人員和基層醫療醫師的緊密整合是必要的,如此才能快速處理導致糟糕健康結果的社會因素,以及不必要的住院。舉例來說,我們有位社區健康工作人員發現,有一個病患已經沒錢買胰島素了,於是她立即通知病患的基層醫療醫師,醫師在一小時內就開出比較低價的處方。

只專注在最可能影響到照護成果的因素。我們在規畫流程的一開始,先針對每一個病患找出會讓成效不佳的獨特因素。特別留意病患覺得最重要的因素,以及接下來幾星期或幾個月可以解決的因素。對於面臨多重社會風險的病患(例如,居無定所、貧窮、孤苦無依、三餐不繼),這麼做有助於釐清在早期應該留意哪些地方,把資源投入哪裡,因而讓其中許多最複雜的個案情況穩定下來。

與當地的社區性組織和社會安全網機構合作,像是食物銀行和住宅管理機構。沒有人引介和即時協調各項服務,這種過程常是繁瑣且充滿官僚作風的,導致需要很快處置的病患等太久。對我們的病患來說,與曼菲斯地區的各個組織建立長期信任關係是很重要的。舉例來說,我們發現計畫裡有一個病患常去急診室,因為他住的團體家屋(group home)裡缺乏安全性和支援。我們之前就與那個社區的其他團體家屋建立關係,因此能夠協助這位病人搬到能提供更多支援的團體家屋,避開了傳統的行政障礙和等待時間。

這個領域的下一步是什麼?

我們的成果和其他成功模式的成果都顯示,仔細規畫並妥善設定對象的計畫,能改善對高需求、高成本的醫療補助計畫病患的照護品質,並降低醫療費用。目前我們需要的,是更加了解這類計畫的哪些做法,對特定病患群體的成效最好,以及如何能夠迅速擴大實施成功的介入措施。有些地方已開始進行這個領域的重要工作,例如賓州大學(University of Pennsylvania)。在CareMore,我們正在把工作流程標準化,並在一些新的市場裡施行我們的模式,而且仔細衡量它的效果。

美國必須更大規模地致力提供更好的健康服務和社會服務,給有複雜需求的醫療補助計畫病患。若說有一群人需要我們的毅力和創意巧思,還需要我們致力找出有效的醫療提供模式,那必定就是像曼菲斯之類社區裡那些需求最高的病患了。

(陳佳穎譯)



法哈德.莫達拉伊 Farhad Modarai

擁有DO醫學學位,安聖(Anthem)旗下CareMore在美國北卡羅來納州(North Carolina)的副區域醫學長,也是美國杜克大學家庭醫學和社區健康系(Duke University's Department of Family Medicine and Community Health)顧問副教職人員。


布萊恩.鮑爾斯 Brian W. Powers

擁有MD醫學學位,布里翰婦女醫院(Brigham and Women's Hospital)醫師和研究員,也是安聖(Anthem)旗下CareMore人口健康策略與分析部門主任。


桑迪普.帕拉庫德提 Sandeep Palakodeti

擁有MD醫學學位,安聖(Anthem)旗下CareMore的副區域醫學長。他曾任梅約醫學中心(Mayo Clinic)資深副顧問,也是學術醫師(academic hospitalist);他是Sherbit.io的共同創辦人和醫學長,這是一家人工智慧健康分析公司,後來被醫療技術公司Medopad收購。


維維克.高格 Vivek Garg

擁有MD醫學學位,安聖(Anthem)旗下CareMore的副區域醫學長。他曾任奧斯卡健康(Oscar Health)醫療手術部主任、康乃爾大學威爾醫學院 (Weill Cornell Medicine)臨床助理教授、One Medical Group的醫療總監。


薩晴.金 Sachin H. Jain

擁有MD醫學學位,安聖(Anthem)旗下CareMore和健康照護公司Aspire Health的總裁暨執行長。他也是史丹佛大學醫學院(Stanford University School of Medicine)的醫學顧問教授。


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