梅約醫學中心打造一條出院快速路

How Mayo Clinic Got Buy-In for a Plan to Reduce Hospital Stays
大衛.拉爾森 David W. Larson
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梅約醫學中心(Mayo Clinic)大腸直腸外科十年前就創設了「增強康復之路」計畫(Enhanced Recovery Pathway, ERP)。ERP需要改善疼痛管理作業、限制使用導管、早期動員病患、推動飲食控制和病患教育等等。這些做法簡化了這個流程,並建立責任制,因而能夠協助病患更快回家,並且產生更好的醫療結果。

縮短手術後的住院時間,可以減少併發症,得到更好的治療結果。醫院是讓生病的人待的地方;家裡則可以讓人們在自己的地盤上康復,通常能得到親人的照料和慰藉,儘快恢復正常生活。

要打造更快的出院回家之路,需要健康照護團隊每位成員共同努力,並採用更有效率的作業準則和新的照護方法。為了達到這個目的,梅約醫學中心(Mayo Clinic)大腸直腸外科十年前就創設了「增強康復之路」計畫(Enhanced Recovery Pathway, ERP),在提高病患的滿意度和降低成本的同時,實現我們的目標。這些改善流程的做法,後來被梅約的其他許多外科部門接受。最近,梅約醫學中心照護網(Mayo Clinic Care Network)的七個獨立醫療中心也採用ERP。

本文將說明我們如何爭取梅約醫學中心和獨立醫療中心的外科臨床醫師支持。

ERP需要改善疼痛管理作業、限制使用導管、早期動員病患、推動飲食控制和病患教育等等。這些做法簡化了這個流程,並建立責任制,因而能夠協助病患更快回家,並且產生更好的醫療結果。例如,ERP讓我們的大腸直腸手術縮減病人一半的住院時間,而病況複雜的病人,住院時間縮短得更多。

在已經實施ERP的梅約醫學中心其他手術領域,以及梅約醫學中心照護網裡的醫療中心,情況也是如此。

打破畫地自限

我身為梅約醫學中心的大腸直腸外科主任,親眼見到我們的術後流程需要提高效率。我們的做法與眾不同,因為我們有十名大腸直腸外科醫師,多於其他大多數的美國醫療中心,而且每位住院病人的照護人員多達12人。這些提供照護的人員,每一位對於該做什事才是對每個病患最好和最適當的,都有自己的看法。如果有個人不知道完整的照護計畫細節,而且並不知道得非常清楚,病人就不會得到最有效的照護,加快康復速度。

在規畫如何簡化康復流程時,我們首先確定一個方向,而不是目的地。2009年,經過數個月的研究和準備之後,我們在大腸直腸外科和一名同事的診所裡啟用了ERP。ERP需要在術前、術中和術後的幾個要素上,專注於體液、飲食控制和疼痛管理。

我們曉得,需要有一些早期的採用者稍微更願意忍受一些風險,以接納這些變革。健康照護往往非常各自為政,許多機構的外科文化都是如此。我們必須打破那些各自為政的孤立單位。起初我們根據兩位外科醫師的意見,以及徵召自麻醉、藥學和護理領域的推動人員所反映的意見,把重點放在微創手術和個人化ERP元素。例如,我們的大腸直腸外科有兩層樓的病床,每層樓有25名病患和大約50名護士。我們找出變革的影響力人士和相信人士(五到十名護士),由他們帶領推動。大約有12名藥劑師負責這兩層樓;我們和其中二到三人合作,推動用藥治療管理方面的變革。

我們密切監控住院時間長短造成的結果,以及手術部位感染、出血、膿腫和再入院等併發症造成的結果。我們確信自己走在正確的道路上,不但遵循ERP作業準則,也取得了成果。六個月後,我們開始和全部十位外科醫師一起執行ERP。我們再次監控結果並改善流程,以確保整個科裡都採用且執行成功。

2011年,ERP成了整個大腸直腸科的照護標準。我們這個科裡的外科醫師每年處理高達2,800例選擇性住院病人,其中約40%是癌症病患,所以這項計畫過去八年影響了數千名病人,改善病患的醫療結果和滿意度,同時降低成本。

從那時起,梅約醫學中心將ERP原則納入手術和手術全期麻醉照護的幾乎每個層面。這是透過多個管道自然發生的,包括觀察、口耳相傳和倡導我們正在做的事的一些個人,以及我們部門的各科委員會、電子病歷醫囑組合(order set)、支持重新設計整個梅約醫學中心各科作業的小組委員會(由我主持)的傳播。

跨機構邊界協作

實施這套流程變革所學到的經驗教訓,在2015年和2016年付諸應用,將ERP的使用範圍擴展到梅約醫學中心照護網當中感興趣的成員。這個照護網的成員是一群獨立的健康照護系統,支付年費以取得梅約醫學中心的知識和資源。

在梅約本身的大腸直腸部門內執行ERP是一回事;改變其他機構行之有年的流程又是另一回事。這麼做需要採取不同類型的橋接連結和協作,並獲得七個參與機構的鼎力支持與信任。這些機構的規模不一,而且來自美國各地,從佛羅里達州的彭薩科拉(Pensacola)到愛達荷州的科達倫(Coeur d'Alene)。我們使用1990年代由健康照護改善研究所(Institute for Healthcare Improvement)開發的「突破性」架構,這個架構已經運用在許多醫療作業領域。

跨科別照護團隊之間的團隊合作很重要。例如,針對評估進展的指標達成共識相當簡單,但資料分析和資訊學(informatics)就很有挑戰性,因為這些機構沒有共同的電子病歷系統。制度上或照護團隊內部需要克服的其他障礙,還包括實施電子新醫囑組合和麻醉準則、新的護理監控和作業程序準則,以及嚴格的員工訓練。

為期九個月的流程中,關鍵步驟包括參與推動變革的機構裡的團隊(手術、麻醉、護理、行政),在羅徹斯特(Rochester)的梅約醫學中心舉行兩天的會議。2015年9月召開的會議,是要分享臨床知識和最佳實務,也嘗試建立信任關係,好讓未來的研討會和溝通交流,能夠帶領各個小組成功實現目標。

從2015年9月到2016年3月,我們每個月與每個成員機構進行三十分鐘的接觸點通話,討論彼此關切的流程、領導、品質議題的特定主題。

每個機構確實依照我們設計的方式去實施ERP的能力各不相同,而我們並沒有要求它們這麼做。擁有定義明確的標準,比設定相同的標準更為重要。儘管各團隊的做法有差異,但所有的團隊都能夠縮短住院時間,而這是2016年3月過渡期完成時的主要臨床目標。梅約醫學中心照護網裡的所有機構,住院時間縮減33.9%。其中一個機構的住院時間減少48.7%。這家機構實施ERP後,它所在州的手術再入院率最低。

多方向學習

大多數的持續改善流程中,都有我們原本未曾預料到的效益和學到的教訓。其中包括文化變革、流程議題、資訊科技需求、管理和衡量方面的挑戰,同時也有機會可以創新,並根據當地情況來調整ERP。例如,蒙大拿州比林斯(Billings)的比林斯診所(Billings Clinic)在推動這項計畫期間,試行設置護理師領航員的職位,從術前一直到術後,全程提供病患所需的資訊和一致的支持。我們鼓勵各個團隊在我們推動這個流程的過程中,分享這些在地的創新,好讓我們互相學習和慶祝成功。

同儕學習(peer-to-peer learning)特別重要,因為梅約醫學中心照護網的各個機構彼此之間的共同點,多於它們和梅約醫學中心的共同點。相較於梅約醫學中心等規模更大得多的醫院所分享的經驗,佛羅里達州彭薩科拉的護理師分享的經驗,對科達倫的團隊成員可能更為貼切實用。其中許多團隊很快就使用學自它們醫療中心裡其他專科的ERP流程經驗,例如減少使用類鴉片。

這個流程結束時,學習顯然是多方向的。梅約醫學中心照護網裡各機構的團隊,向梅約醫學中心學習,但也向彼此取得重要的見解,而梅約醫學中心的工作人員當然也是如此。

我們取得的成果很明確、可衡量,而且在其他的外科領域和機構中複製。我們達到這個成績的方式,可以作為其他機構的參考。

(羅耀宗譯)



大衛.拉爾森 David W. Larson

醫學博士,位於美國明尼蘇達州羅徹斯特的梅約醫學中心(Mayo Clinic)大腸直腸外科醫師及主任。


本篇文章主題變革管理