讓遠距醫療更公平的四大策略

How to Make Telemedicine More Equitable
強納森.羅格 Jonathan Rogg , Zheng Ben Ma 馬正(音譯) , 麥可.潘迪亞 Michael Pandya , 葛蘿利瑪.梅迪那 Glorimar Medina , 比爾.沃克 Bill Walker , 庫納爾.夏爾馬 Kunal Sharma
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HBR Staff/Yulia Reznikov/Getty Images
新冠疫情讓各行各業都開始推動「遠距執行」,醫療行業也不例外,在美國,醫界「遠距醫療」的方式愈來愈受到醫師、病患與醫療系統歡迎。然而,乍看更方便、更安全的「遠距醫療」,卻隱藏不公平的風險,讓全本就缺乏保險資源的弱勢族群處境更加艱難。位於休斯頓的哈里斯醫療系統提供了一套「安全網」模式,可做為一個範例,展示如何確保最弱勢的群體仍能得到醫療照護。

遠距醫療(telemedicine)提供一種方式,可以安全地從遠方協調並提供照護服務給病患,近年來,這種醫療方式愈來愈受到醫師、病患與醫療系統歡迎。然而,全球新冠疫情大幅加速了人們普遍接受遠距醫療,讓病患及時得到照護,而不必面對感染新冠病毒的風險。但這也有一種風險,就是可能擴大美國健康照護的不平等現象,因為對於原本就能取得醫療資源的人來說,遠距醫療能改善他們接受的照護服務,卻讓原本在這方面就不足的人更為弱勢。這波全球疫情突顯出,這種不平等現象已經很嚴重:在2020年,美國沒有健保的人數超過3,100萬人,限制了這場數十年來最嚴重公衛危機當中,能獲健康照護的人數。因此很重要的是,遠距醫療的實施方式,必須要能縮小、而非擴大這種落差。

哈里斯醫療系統(Harris Health System)為美國德州哈里斯郡提供「安全網」健康照護,可做一個模範,示範如何運用遠距醫療,來改善弱勢群體獲得健康照護服務的情況(編按:根據美國法規,「安全網」醫療機構提供醫療服務時,不得考慮病患的保險身分和付款能力,也就是必須照顧弱勢及沒有保險的群體)。哈里斯郡涵蓋休士頓都會區,是美國人口第三多的郡,有許多貧困、多語言與多文化的群體,其中許多人沒有醫療保險(德州是全美國民眾無健保比率最高的州)。

哈里斯醫療系統在2020年3月啟動遠距醫療服務;第一年就完成超過50萬次的視訊或電話看診。自疫情開始以來,我們以遠距醫療方式進行的初診人次超過4萬人(初診是指至少有3年未曾使用我們這個系統裡的醫療院所)。其中將近六成屬於經濟弱勢,並符合接受慈善醫療或聯邦醫療補助計畫(Medicaid)資格。在哈里斯醫療系統,遠距醫療約診而未報到的比率,比起實體門診低了四成(分別為14%與23.3%)。重要的是,有色人種在遠距醫療所占的比率,高於實體門診(分別為86%與80%)。

以下是我們認爲遠距醫療成功所需的關鍵因素。

1. 投資進行訓練

無論對病患或醫生來說,遠距醫療都是完全不同的健康照護體驗。舉例來說,大多數醫生在看診的一開始,並不會問病患「你能清楚看到和聽到我嗎?」但這是視訊看診重要的第一步。

我們不能期待醫生一開始就熟悉如何進行遠距醫療。所以,前期的訓練非常重要。進行線上互動時,醫師必須要嫻熟醫學上的「軟技能」:同理心、清楚的溝通、彈性。就算是經驗豐富的醫生,可能也很難教導他們調整這些技能,以便在虛擬環境下運用。所以,若要轉為進行線上醫療,各級醫療教育都應該進行這種訓練。

剛開始實施遠距醫療時,哈里斯醫療系統的各個部門,就界定了虛擬照護該有的理想情境,也界定了有哪些病患需求,可透過遠距醫療來解決。舉例來說,慢性病患比婦科體檢更適合用視訊看診,因為婦科體檢有時候較為敏感。我們的醫生設定最佳虛擬看診形式(視訊或電話看診),也針對各個科別的獨特情況,訂出虛擬看診的最佳實務。

接著我們製作訓練影片、重點整理表、臨床診療指引和工作流程,以協助各個部門把遠距醫療整合納入整體照護。我們也訂出全系統通用的檢查表,以協助指引所有的部門;內容包括:指定虛擬健康照護人員、制定訓練標準、整合語言翻譯服務等等。各項訓練工具持續修訂,並在每月的全科別會議上,與旗下所有診所分享最佳實務。一些集中位於總部的員工,負責監控病患滿意度分數,並在發現有改善機會的時候,直接與團隊成員合作改善。

遠距醫療技能,目前還不是醫科學生或住院醫生固定需要學習的。但在過去一年,我們任職的美國德州大學醫學中心麥高文醫學院(McGovern Medical School)已經設計出一些課程,訓練下一代臨床醫師學習這種醫療照護方式。2021年7月,一門遠距醫療選修課程首次推出,修課的學生會輪派到各個科別,包括神經科、急診科和精神科。這些受訓的未來醫師除了要學習各科的核心元素,也要練習鏡頭禮儀、為病患安排安全而舒適的環境,以便培養「網畔禮儀」(web-side manner)。遠距醫療未來可望在提供醫療照護方面發揮更大的作用,因此我們的目標,是訓練下一代健康照護專業人員,讓他們在面對面提供照護和遠距提供照護時,都能同樣熟練。

2. 預測病患的需求

在醫療系統推動遠距醫療計畫之前,必須先了解病患使用遠距醫療的方式與原因。

(1)能否取得相關科技

很重要的一點是,醫療系統必須仔細判斷,病患是否能夠取得遠距醫療所需的基本科技,包括寬頻網路、備有鏡頭與麥克風的電腦、有可靠數據服務的智慧型手機。哈里斯醫療系統在自家整個系統裡大規模實施遠距醫療之前,就設計了規模較小的兒童遠距精神科計畫,在2018年11月開始運作。

根據這項計畫治療全體病患裡兒童那個群體的經驗,哈里斯醫療系統能夠預測,全體病患當中能夠使用網際網路、有視訊鏡頭設備的比率有多高。以此為基礎,我們的遠距醫療服務,首先擴大實施到可能得到新冠肺炎的病患,接著再提供給更廣大的群體。

(2)整合式醫療

在實施遠距醫療之前,醫療系統應該先仔細思考,病患將會如何使用這項服務。是要用來做一般常規縱向(longitudinal)的醫療照護,需要「全面、動態、整合的計畫,記錄各種重要疾病的預防與治療目標及計畫」,還是用於急性、非計畫性的醫療照護?目標病患群體,是否已經在系統內接受過基層醫療?或者遠距醫療是他們的初診?

只透過遠距醫療看診,不太可能會對病患的整體健康有長期助益,因而必須在特定的服務項目內部進行整合,特別是在基層醫療內整合。病患過去常常難以應付醫療系統內的情況,而遠距醫療的一項主要好處,就是能讓病患連結到醫療系統內的縱向醫療照護。因此,遠距醫療可以成爲關鍵的進入點,爲那些無法獲得正規醫療服務的病患,提供全面的健康照護服務。

其中一個特別棘手的群體,就是遊民。遊民生病時,很少能得到整合且持續的照護,常常是向一群分散在不同醫療院所裡的醫療人員,尋求片段而零碎的醫療服務。為了處理這個問題,哈里斯醫療系統與社區收容所合作,建立遠距醫療中心,能夠接觸到遊民,為遊民提供不亞於一般民眾的整合醫療服務。至今,已有超過130位遊民曾經使用這項服務。

(3)口譯服務

另一項重要的考量,就是病患比較想用哪種語言與醫生溝通。如果結合專業醫療口譯,應該能讓醫生比較輕鬆,也能讓病患的體驗更為順利。美國部分地區的移民社群龐大,口譯對這些地區特別重要。由於哈里斯醫療系統大多數病患的母語並非英語,所以我們要確保有口譯員能夠協助視訊看診。(哈里斯醫療系統的口譯員有兩種來源:第一是內部口譯員,經過訓練,在疫情期間居家工作;第二是由外部供應商提供,配合需求較高時的狀況。)

我們試了幾次,才找到口譯服務的最佳做法。一開始,我們是讓醫生在需要的時候打電話給口譯員。但這會讓醫生有額外負擔,而且有時候要排很長的隊等待口譯員。於是我們採用新的科技,在病患預約遠距虛擬門診之後,由醫院員工(通常是護理師)在快到門診時間的時候,就先開始排隊等待口譯服務,通常是先指派給哈里斯醫療系統內部正在居家工作的口譯員。如果內部口譯員無法配合,電話會自動轉給簽約的外部供應商。口譯員接著就會登入門診分配到的虛擬診間,等待醫生開始看診。流程變得順暢,於是改善了病患和醫護人員的滿意度。

3. 挑選最有成效的醫護人員

醫生對虛擬醫療服務的態度可能各有不同。每一科當然都有不同的特性,而且有些技能比較容易轉為運用在遠距醫療。使用成本最低的醫療人力,不一定能為病患提供最佳的品質或價值。

一般來說,醫療系統諮詢專線的接聽人員,是註冊護理師、專科護理師、醫師助理(他們的成本都低於醫師)。病患打諮詢專線,通常是想了解自己的病況是否緊急,或是否需要急救。

哈里斯醫療系統有一項「詢問我的護理師」(Ask My Nurse)電話服務,由註冊護理師負責。根據醫療規定,來電的病患被分爲三類:低風險病患,由基層醫療醫師在門診追蹤後續情況,或者不必進一步治療;高風險病患,應立即撥打緊急電話911;中風險病患,應前往急診部,但不必出動救護車,或者可以在白天安排由急診醫師進行遠距醫療諮詢。

我們是在2020年11月,新增中風險病患的遠距醫療選項。我們發現,許多醫療系統並沒有用這種方式運用急診醫師,他們在電話中進行檢傷分類時,是由基層醫療醫師、醫師助理、專科護理師、門診次專科醫師,來判斷病患是否需要前往急診。但我們選擇由急診醫師來判斷,原因有兩個。

第一,我們發現,許多後來轉診到急診部的病患,原本應該可以先透過遠距醫療來評估,如此也許就能省下花在不必要的急診上的時間與高昂成本。第二,急診醫師的專長涵蓋各種病患群體,包括兒童、孕婦、外科與老年病患。因此他們很擅長引導病患去接受最適當類型的醫療照護,例如門診基層醫療、普通外科或其他專科。這讓我們能夠減少「詢問我的護理師」專線的中風險病患去掛急診的人數,降幅超過70%。

這種做法,也讓我們能夠盡量以最高效率,使用我們的兩處急重症醫院。我們的遠距醫療急診醫師能夠使用電子病歷系統,這套系統會顯示目前的空床數與等待時間。他們根據即時的容量和能力數據,來分配病患該去兩個急診部的那一個。有一次,我們系統裡某一家醫院的磁振造影(MRI)機器需要維修,醫生就可以把可能需要做MRI的病患,送到機器正常運作的那家醫院。

4. 永遠要有備案

有許多外部因素,都會讓視訊看診變得十分困難。想實施的目標群體可能有經濟困難或地域阻礙,因而無法使用電腦、智慧型手機或高速網路。老年病患可能不熟悉如何使用新科技。在我們的工作流程中,安排了一位非醫療人員提供協助,在進行遠距醫療之前,先確保病患有適當的設備,並解決相關問題。此外,我們的醫生接受相關訓練,能夠解決一些常見的技術問題。雖然很容易就能設計出一套適用多數人的遠距醫療方法,但也應該採取思慮周詳、彈性的方法,以接觸到那些最難以獲得醫療照護的人。

另外,某些病患需要親自到場接受評估,因此要事先確定這些病患應該前往哪間醫療院所。哈里斯醫療系統有25個門診中心,分布範圍比美國羅德島州還要大。我們努力設法在離病患住家很近的地方,提供照護服務。因此,我們安排遠距醫療時,會設法讓參與的醫療人員,是病患若需要親自到場看病時會去的那家診所裡的人員。我們相信,這能夠讓病患照護更有延續性。

新冠疫情大流行,已迫使科技迅速演變發展,有可能幫助到那群處境最不利的病患。我們在疫情期間的經驗顯示,遠距醫療能夠克服貧困群體獲得醫療服務的挑戰。讓他們在家中、甚至在工作時接受醫療照護,就可以讓他們迅速處理健康問題,同時盡量減少對他們生活的干擾。然而,遠距醫療必須與整體醫療照護系統整合在一起。如果在設計遠距醫療時,能夠考量到病患的需求和限制,並且優化醫療系統本身能力中的強項,就有助於讓美國的健康照護更加公平。

(林俊宏譯)



強納森.羅格 Jonathan Rogg

醫師,美國德州大學休士頓醫學中心麥高文醫學院(McGovern Medical School)急診醫學副教授、急診醫學系策略與營運副主任,也在哈里斯醫療系統下的林頓強森綜合醫院(Lyndon B. Johnson General Hospital)擔任醫務人員。


Zheng Ben Ma 馬正(音譯)

醫師,美國德州醫學中心赫爾曼紀念醫院(Memorial Hermann Hospital-Texas Medical Center)急診部助理醫療主任;他也是德州大學休士頓醫學中心麥高文醫學院急診醫學助理教授,並且在哈里斯醫療系統下的林頓強森綜合醫院擔任醫務人員。


麥可.潘迪亞 Michael Pandya

醫師,美國佩爾蘭醫院(Pearland Hospital)赫爾曼紀念急診中心(Memorial Hermann Emergency Center)醫療主任暨創傷醫療主任,也在哈里斯醫療系統下的林頓強森綜合醫院擔任醫務人員。


葛蘿利瑪.梅迪那 Glorimar Medina

醫師,哈里斯醫療系統所屬班陶伯醫院(Ben Taub Hospital)執行副總裁暨行政主管。


比爾.沃克 Bill Walker

哈里斯醫療系統行政副主管,負責商業營運及策略方案。


庫納爾.夏爾馬 Kunal Sharma

醫師,美國德州大學休士頓醫學中心麥高文醫學院急診醫學副教授、哈里斯醫療系統林頓強森綜合醫院急診主任。