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人才何處尋?

人才何處尋?

2014年6月號

讓醫生投入醫療改革

Engaging Doctors in the Health Care Revolution
湯瑪斯.李 Thomas H. Lee, MD , 托比.寇斯葛洛夫 Toby Cosgrove
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醫生是醫療轉型的關鍵角色,但他們害怕失去自主權和收入,往往抗拒變革。醫界領導人可運用四個激勵策略:用崇高的共同目的吸引他們、以他們的個人利益為訴求、利用同儕壓力促成符合期待的績效、強調組織傳統來調整行為。

儘管醫學科技的進步讓人驚豔,但有一項在其他行業中最基本的工作,醫療業卻仍做不好:提供顧客所需的可靠服務。在複雜度不斷增加之下,就算醫生努力工作和熱心助人,也不再保證一定能提供有效率和高品質的照護。改正醫療體系需要徹底轉型,從原本以醫生個人為中心的組織體系,轉型為以團隊為基礎的方法,並把重點擺在病患身上。當然,醫生必須在轉型中扮演要角:再遠大的策略,若沒有醫生的支持,注定會失敗。

然而,很多醫生在面對當前的變革極度不安,並感傷於他們的自主權、尊榮地位、收入會因此而損失;不論是實際上或預計會產生的損失。

有人告訴他們,必須接受新的組織架構、工作方式、付費模式、績效目標。儘管醫生努力照護源源不絕上門求診的病患,卻也不斷聽到自己做的大部分努力都是白費。目前,每個醫生的情緒都很低落,只是程度上有差異:有些人還處於「否認」事實的階段,但有些人已經在「憤怒」這個第二階段了。醫生為了芝麻小事而大發雷霆,是相當普遍的情況。

在醫生這麼憂慮的情況下,醫界領導人該怎麼做,才是讓醫生參與重新設計醫療體系的最好方法?我們身為美國兩家大型醫療體系的資深經理人,同時也是其他許多醫院的合作伙伴和觀察者,親眼見證,要贏得醫生的支持,不能光憑簡單的獎勵。醫界所有階層的領導人,都必須運用自己潛藏的樂觀、勇氣和韌性。他們必須理解行為經濟學和社會資本的概念,並準備好擺脫那些拒絕與同事合作改善結果和效率的臨床醫生。

為了幫助醫療組織領導人,把醫生納入共同追求組織的遠大目標,我們建議一種架構,它的立論基礎來自經濟暨社會學家馬克斯.韋伯(Max Weber)的著作,韋伯認為有四種動機會促成社會行動,也就是回應其他人的行為而採取行動。按照醫療專業需求調整後的四種動機為:共同目的、自我利益、尊榮地位和傳統。領導人可以利用這些動機,贏得醫生的支持,把迫切需要的改革帶入醫療體系之中。

開始

所有策略轉型的第一步,都是要清楚地說明目標。領導人究竟希望醫生參與什麼?一般來說,醫院評估醫生參與得有多深,是看醫生將自己的未來與更大的醫院組織結合得多緊密。過去,醫院希望醫生夠忠誠,也就是把大部分或所有病患轉介到醫院,增加醫院收入。即使到了今日,很多醫院行政人員還是認為,自己真正的「顧客」是醫生,而不是病患本身;因為是醫生把病患帶進來。大家雖然覺得與醫生攜手合作,以降低成本或改善品質,是重要的事,但仍比不上增加病患人數來得重要。

我們在本文提出一個新的醫生參與概念。這類參與需要的,不只是合作(同意不會妨礙變革),更要盡力爭取醫生全力配合持續改進。可以肯定的是,我們仍需要醫生各自努力工作,並且繼續留在地方醫院體系、醫生社群中,以提供照護。不過,所謂的醫生參與,不再是指短期內把按服務量計費的收入極大化;它必須是更進一步的長期策略,要能改善醫療結果和降低成本,也就是替病患增加價值(見麥可.波特〔Michael E. Porter〕和湯瑪斯.李〔Thomas H. Lee〕合撰的〈波特為醫療業開處方〉〔“The Strategy That Will Fix Health Care,”HBR ,October 2013;全球繁體中文版同步刊登〕)。

很多醫療組織希望,在良善的立意之外,也結合一些廣泛的措施,以爭取醫生支持。這些措施像是讓醫生擔任領導職,以及設立財務上的誘因,以引導醫生的行為。但我們往往發現,這類缺乏協調、零碎的努力還不夠。領導人必須同時使用下面四項激勵工具(見邊欄:「改善參與的激勵工具」)。一開始,他們必須專注在共同目的上。若沒有專注於共同目的,使用其他三個工具不但不合情理,也很可能徒勞無功。

工具 1:參與共同目的

近來有關醫療的討論,大多著墨在它的問題,像是不斷攀升的成本,以及醫療服務不易取得、且品質不一,卻很少提及可能創造更好的未來。目前,醫生因改造醫療體系可能造成的損失,而痛心和憤怒,領導人若想幫助醫生克服這些感受,必須將彼此的對話導向另一個方向,也就是某種正面、崇高、重要的事物。他們必須跳脫眼前的混亂,擘畫光明的願景,強調對病患來說,醫療會變得更好,甚至變得卓越。他們必須將改善病患照護,設定成改革議程的核心,臨床醫生才可能支持。

同時,醫療領導人必須坦承,犧牲在所難免。這趟旅程將會非常艱辛,可能會減少部分醫生的自主權和收入。但領導人必須堅定表達,達到「提供所有病患高價值照護」的目標,遠比替任何醫生維持現狀更重要。雖然有些人主張,組織應把醫生利益擺在第一,保護醫生不受全面醫療變革的影響,但這種主張是完全站不住腳的。

要創造這類共同目的,第一步就和任何組織建立共識時的做法一樣:傾聽;展現對多元觀點的尊重;設立一些流程,好讓利害關係人能協助執行願景。只不過,醫療領導人還面臨額外的挑戰:在美國,約有將近一半的醫生,並非受雇於他們看診所在的醫院,所以,對經理人常用來影響員工行為的威脅利誘,他們是無動於衷的。更糟的是,即使是那些受雇的醫生,也沒有把自己當成員工,他們認為自己對病患的責任,是高於其他義務的。

然而,這樣的觀點絕非阻礙,反而可能指引了一條通往實質變革的道路。醫療領導人要讓醫生參與,可以把重點放在病患,還有他們遭受的痛苦上,這點會壓過所有其他考量。在桑迪颶風(Hurricane Sandy)和波士頓馬拉松(Boston Marathon)爆炸案期間,沒有一位醫生擔心薪資或工作時數。所有人都全神貫注地救助病患。就算不是處於這類大型災難事件中,面對性命垂危的病患,醫生的直覺反應都是相同的,把病患需求擺在第一優先。

因此,和醫生討論醫療照護重整,不能從討論合約和薪資著手,反而應該直接關注病患權益。領導人應該利用資料,來說明他提議的變革可以如何改進效率和病患狀況,並搭配使用病患對抗病魔和成功復原後的圖片,讓醫生思考,哪種照護方式讓自己感到羞恥或驕傲。當然,這些討論最終仍要轉往商業議題,只是必須先等到病患福利被擺在第一順位,並成為討論核心之後。

提出共同目的聲明是有效果的,因為共同目的可建立組織整體的努力方向,而非片段的目標。例如,梅約醫學中心(Mayo Clinic)承諾「以病患需求為第一要務」,以及位於西雅圖的團體保健合作醫院(Group Health Cooperative)致力於「攜手推動醫療轉型」,都是有效的共同願景聲明。這類聲明有三項共同特徵:它們明確聚焦在病患身上、承認現況不足必須變革、堅信團體行動是追求共同目標的必備條件。

當然,領導人必須公開推廣目的聲明,並實踐它的原則,否則它毫無價值。克里夫蘭醫學中心使用一系列的溝通工具,來強化共同目的內的訊息。例如,該醫學中心開發一套內部教育訓練影片,栩栩如生地提醒醫生,必須有同理心和同情心(見邊欄:「鼓舞人心的共同目的」)。

有時候,光是一名病患的故事,就足夠爭取到醫生的支持了。例如,2008 年,一名病患因為排尿困難,打電話到克里夫蘭醫學中心的泌尿科掛號。他預約到下一個可看診的時間,但那是在兩週後。幾小時之後,他因為急性尿滯留被送到急診部。醫生迅速解決了這個問題,但在處理之前的幾個小時內,病患飽受折磨。醫生領導人討論這個案例時,有人問道:「我們希望自己的醫院,連試著理解病患是否應立即就醫都不願意嗎?」針對這一點,現行的掛號制度似乎讓人難以忍受。

結果,克里夫蘭建立了當天就醫政策,會詢問所有來電掛號的病患,是否想要立刻就醫。現在,一年550 萬的看診人次中,約有一百萬人來電掛號當天就可以看診。這個政策有時會打亂醫生的行程,但新的醫療系統讓病患感到安心,臨床醫生也非常認同。其他醫療服務業者,現在也跟著推出類似的就醫保證。

組織變革支援共同目的,另一個例子來自芝加哥的愛德維科特醫療中心(Advocate Health Care)。2013 年春季,愛德維科特的資深領導團隊,廢除週間上午 8 點到 9 點的所有會議,並規定用「私下聚會」的方式來討論安全議題。在這一個小時內,每層樓的護士聚在一起;醫院領導階層也有自己的聚會;醫院體系的領導人也會碰面,討論各種安全事件,或是近期的缺失。這些會議大多只需要 15 分鐘,但如果某個議題需要進一步調查,他們可以用滿這一整個小時,有必要的話,也可以超過時間。私下聚會制度推出後,嚴重危安事件的通報成長了 40%,因為職員也都認同領導人對安全和透明化的承諾。從那時候開始,跌倒和醫院感染併發症的案例都大幅減少。第一次,六家愛德維科特體系的醫院,至少有一年沒出現中心導管血流相關感染。2013 年 7 月,該計畫的信任投票獲得驚人票數,第一線臨床醫生要求安全相關議題的私下聚會,應該每週七天,天天舉行,而他們現在就是這麼做。

工具 2:訴諸個人利益

醫生和一般大眾相同,也會被財務獎勵和工作保障吸引。即使組織崇高的共同目的已深深引發共鳴,他們還是相當關心會採用哪種績效衡量標準,以及資料如何蒐集和分析。有好幾種方法,可以讓我們運用這種自利的本性,來加強他們的參與。

有些組織把醫生的部分薪資與績效連結。例如,位在賓州的蓋辛格健康系統(Geisinger Health System),把醫生 20%的績效獎金,與達成特定目標的績效結合,或是在很多情況中,依他們的團隊合作表現來決定。例如,心臟科醫生的績效獎金,是依他們施行關鍵流程的可靠度而定,像是篩選步驟和開立處方箋,以減少術後併發症。至於蓋辛格的內分泌醫生要獲得績效獎金,必須是所有糖尿病患者的葡萄糖含量控制出現改善,而不是只有自己負責的病患改善。這些誘因的設計,用來獎勵領導力和協同合作,並激勵大家參與提升病患照護。在這些和其他領域中,蓋辛格病患的病情都有顯著改善,包括心臟手術後,較少發生再次住院治療;而就糖尿病患者來說,視力喪失、心臟病、中風的情況也都大幅降低。

有些醫療組織的醫生則採用純薪資制,它們認為,所有財務誘因都可能造成意料之外的負面結果,而且等同為濫用制度開了大門。克里夫蘭醫學中心的醫生都領固定薪水,沒有任何績效獎勵計畫。醫學中心不使用明顯的財務誘因,相反地,每年都會和所有醫生重新簽訂勞動契約,而且醫生必須接受詳盡的年度績效考核。在醫生眼中,年度考核不只是獲得回饋意見的機會,也是一個和醫院領導人交流討論如何改善組織的場合。就像蓋辛格一樣,克里夫蘭在品質和病患就診數量上,都有大幅度的改善。

我們發現,不論採用哪一種方法,都有持久的效力,但前提是,用這些方法來推動的目標必須符合共同目的。如果醫生認為管理階層推動的某項做法會改善病患照護,即使財務誘因非常小,也足夠讓他們持續施行。相反地,如果他們不確定這麼做,究竟能否改善照護,即使有高額獎勵,也不會有顯著成效(見邊欄:「創造誘因」)。

工具 3:贏得尊敬

要讓醫生參與其中,非財務獎勵和懲罰也扮演一定的角色。醫生重視正面意見,尤其擔心會失去同事的尊敬。愈來愈多高績效醫療組織會對它的醫生公布績效,包括醫生和同事相比的個人表現情況,並以一種會增加同儕壓力的方式,提供這些資料。

這種受到詳細檢視的情況讓人相當痛苦,特別是當資料都「沒有匿名」,大家都可以看到彼此的結果。例如,群醫照護系統會公布個別醫生採用放射檢驗的不匿名資料,這麼做,讓這項成本高昂的檢驗安排,幾乎立刻下降 10%到 15%。這主要是因為那些檢驗異常多的醫生,原本安排檢驗的數量高於同事,現在則會減低次數。以這種方式運用同儕壓力,可以達到節省成本的目的,又不會降低品質。即使檢驗數量大幅降低的醫生,也不會抗議病患照護因此打了折扣。

現在,部分醫療組織會在它們的官方網站上,公布個別醫生的品質績效資料。顧客在下決定時,會不會參考這些資料,目前還不清楚,但醫生們很清楚,自己的表現會被攤在陽光底下,這是驅使他們改善的強烈動機。猶他大學醫療中心運用這種透明資訊,改善病患體驗的評分。領導人最初是以保密的方式,與醫生分享每位病患的病患體驗資料。接下來,他們開始在內部分享這些資料,如此一來,醫生可以看見彼此的評分和病患的意見。最後,他們開始在官網公布每位醫生的資料和意見,包括好的和壞的。資訊透明度每提高一次,整體的績效也跟著改善。我們認為,猶他大學這項計畫的其中一個成功關鍵就是,循序漸進地施行,讓醫生有時間適應每一個階段。

工具 4:擁抱傳統

當醫生出於一種自豪、安全感,或是其他原因,珍惜作為組織成員的資格時,他們就有動機去遵循組織的標準和傳統。例如,從梅約醫學中心在 19 世紀末建立以來,它的醫生就一直遵循服裝穿著規定。時至今日,這些規定包括男性要打領帶,女性要穿長襪,梅約位在亞歷桑那的醫院也是比照辦理,即使那邊的溫度經常上看攝氏 38 度。

梅約對醫生之間的溝通設有標準,例如,被呼叫時必須立刻回覆。與病患的互動也有標準,像是在出遠門之前,必須先妥善處理狀況複雜的病患,醫生「臨行」前要先探視病患,討論他們正在進行的照護,並回答他們的問題。穿著規定和梅約行事標準的象徵性連結不言而喻:「在梅約,我們有自己的行事風格。如果你不能徹底接受就別來。」這些標準和傳統,轉化為協調極佳的照護,不僅讓病患珍惜,也讓醫生自豪。它們也是梅約能留住大部分的學生和住院醫生,並讓他們一輩子在這裡服務的主因。

不論這類標準是與外觀和規矩有關,或是與提供照護有關,它們替醫生與其他人的互動,建立起一致性,而這正是朝更有效團隊合作邁進的基礎。當醫生知道如果忽視這些標準,可能會導致自己被刻意孤立,甚至丟掉工作,即使是才剛建立的標準,像是使用檢查清單,都可以是很有效的激勵手段。

要成功運用這些手段,組織必須願意割捨那些拒絕和同事合作朝共同目的邁進的醫生。過去,只要是能帶來病患、帶來收入的醫生,醫院幾乎都會歡迎,醫生幾乎不曾丟掉執照或工作過。這些情況即使是現在也都很罕見,一旦它真的發生時,同事最常問的卻是:「為什麼等了這麼久才做?」

讓它運作

現今大多數的醫療組織,都已至少採用本文描述的四種激勵手段之一。但我們發現,要有最好的結果,必須四種同時採用。

例如,2006 年聖路易斯阿森松醫療(Ascension Health)推出的「完全揭露」創新措施。雖然該醫療組織認為,在發生意外之後,如用藥疏失,公開與病患及家屬溝通是合乎道德的,但當時阿森松的資訊揭露程度卻僅有10%。阿森松推出這項計畫,提醒組織的共同目的是把病患擺在第一優先,並盡可能提供最好的照護。它提出的證據顯示,完全揭露可產生更好的結果,無論是對病患、家庭和資訊供應者本身,甚至可以減少治療疏失的成本。之後,它決定針對產科施行這項計畫。因為在產科,一旦出現不好的結果,特別容易讓人情緒化,尤其是因為疏失造成的不幸,更是如此。

醫生最初抗拒這項新政策,擔心承認疏失會導致誤診的官司訴訟,即使真正的情況正好相反。讓事情更複雜的就是,很多婦產科醫生都不是阿森松的員工。為了克服這樣的反彈,阿森松與醫療疏失的保險業者協商,提供願意完全揭露資訊的醫生保險費抵扣額。它也聘請受人敬重的地方人士來演講,並發揮他們個人的影響力,提升醫生的接受意願。阿森松因而創設了新的作業標準:醫生必須向「事件應變團隊」諮詢,來解決可能是由疏失造成的問題。他們清楚知道,如果沒有遵循這個標準,可能會丟掉飯碗。這種做法讓阿森松有效訴諸四項激勵手段:共同目的(合乎道德的醫療)、自利(保險費抵扣額)、贏得尊敬(同儕壓力)、標準(事件應變團隊)。結果,阿森松的文化急遽改變。在這項規範施行後的三個月,意外事件的揭露率攀升到 24%。一年之後上升到 41%,27 個月後來到53%。完整記載的揭露訊息,有高達 86%是由幫忙接生的醫生提供。雖然新價值措施充滿挑戰,阿森松卻成功運用這四個手段,將原本抗拒的醫生團體,轉換為積極的參與者。

和阿森松一樣,波士頓的布萊根婦女醫院(Brigham and Women's Hospital)急診部,也將四個激勵手段用在一個多年期的計畫,改善讓人失望的病患體驗評分。許多急診部門都面臨同樣的狀況,剛開始,員工對改善病患體驗都感到絕望,因為很多急診病患都有精神問題,或是面對複雜的社會經濟問題,又或者兩者兼具。醫院領導人決定把急診醫生的注意力,集中在積極的方向,也就是共同目的。他們首先採取的動作之一,就是把病患體驗調查中,所有負面的意見移除,只留下正面意見讓急診醫生看。然後,他們要求醫生找出長期維持良好病患體驗的方法。最後產生的目標是「人人享有頂級照護」。當然,要改善不能僅只是高喊口號。急診部門也將動線改善得更加順暢,並加大空間。在一次密集的「精實管理」研習之後,重新設計病患在急診部移動的流程。醫院設計了儀表板,讓醫生能清楚對照自己和同事的表現,衡量標準包括病患停留時間(從送進來到離開或住院)、病患體驗資料、就醫次數。標準設立之後,急診醫生就必須共同遵守,領導人很清楚地讓大家知道,當中沒有討價還價的餘地。院方對急診醫生個人和團體的改

善,都設有財務獎勵。

結果,改變非常驚人且持久。病患送進來到安排床位的時間,從 2009 年的 65 分鐘,進步到2013 年的 22 分鐘,而且現在超過一半的急診病患,在被送來之後的九分鐘內就有病床。急診病人等不到看診只好離開的「出走率」,從 3.3%下滑至 1.5%。病患滿意度從第六個百分位數提升到最高的第 99 個百分位數,自從推出這項計畫後,各季度多維持在第 90 個百分位數之上。

轉型讓醫病雙贏

醫療轉型必須奠基在提供病患所需的服務之上,這個重新定位,意味著現狀的終結,而醫生在其中的傳統位置也將隨之告終。顯然,要讓醫生支持這樣的策略變革相當困難,特別是對長期在舊制度下執業的醫生來說,更是如此。很多醫療組織正在培育「儲備人才團隊」,設計以強調團隊為基礎、以病患照護為核心的訓練計畫,並召募結訓的人員。但醫療組織領導人不能坐等數個世代的醫生退休,才開始推動變革。讓醫生參與,甚至包括讓資深大老參與,是可以克服、衡量和改進的管理挑戰。醫療組織可以讓醫生恪守照護病患的抱負,了解放棄他們的自主權不是真的投降,而是以病患利益出發,是崇高的謙卑行動,同時還能改善效率、帶來最好的結果、提高市占率、留住並募得優秀人才。

(劉純佑譯自“Engaging Doctors in the Health Care Revolution,”HBR , June 2014)



湯瑪斯.李

湯瑪斯.李 Thomas H. Lee, MD

醫學博士,普雷斯卡尼醫療顧問公司醫療長。他是執業的內科醫生、哈佛醫學院兼任醫學教授,也是哈佛大學陳曾熙公共衛生學院(Harvard T.H. Chan School of Public Health)衛生政策和管理學教授。他也是2014年6月號《哈佛商業評論》〈讓醫生投入醫療改革〉(Engaging Doctors in the Health Care Revolution,全球繁體中文版同時刊出)的作者之一。


托比.寇斯葛洛夫 Toby Cosgrove

克里夫蘭醫學中心(Cleveland Clinic)執行長。


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