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超高速成長的市場在哪裡?

超高速成長的市場在哪裡?

2016年12月號

打造醫療產業競爭力

Health Care Needs Real Competition
莉摩.達夫尼 Leemore S. Dafny , 湯瑪斯.李 Thomas H. Lee
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  • "打造醫療產業競爭力"

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MATT CHASE
美國的醫療產業需要更多競爭。產業中的每個利害關係人,都有各自必須扮演的角色。為此,本文提出五種推動變革的方式:患者為中心的服務、創造選擇、停止對量的獎勵、把價值為基礎的給付方法標準化、療效資料透明化。

先報告一則好消息:感謝可負擔健保法案(Affordable Care Act),或是所謂的歐巴馬健保法案(Obamacare),現在比過去有更多美國人得以享有健康照護。至於壞消息呢?醫療照護本身並未改善多少。雖然認真的醫療機構努力投入,整個健康照護體系卻依然混亂、不可靠、沒效率,而且貴得嚇人。

各方提出的解決方案從沒少過,本刊也刊出過許多相關文章。不過,其中大多數的核心理念就是,健康照護需要更多競爭。在經濟裡的其他產業部門,競爭可改善品質與效率、促進創新,並壓低成本,醫療應該也不例外。

醫界主管可能認為,自己面對的競爭已經太多了。他們整天忙碌,以免患者被競爭對手、新加入的業者,甚至其他照護來源吸引而離開。提供醫療的成本持續攀升,而很難協商的保險業者嚴控給付標準,甚至還降低。雪上加霜的是,醫院主要獲利來源,像是放射科與門診手術,卻是最容易被搶走的服務項目。想到麥可.波特(Michael E. Porter)的競爭五力(five force)全都對自己不利,實在令人徹夜難眠。

許多醫療機構致力透過整合來阻擋競爭,這麼做除了提高市占率,也增加與保險公司和供應商談判的力量。從2005到2015 年,美國醫院每年合併案的數目增加了一倍(見表:「醫院合併案逐年攀升」)。

提議合併的醫院領導人,經常標榜合併有可能提升價值。但如果請他們舉出一件真正有改善療效、或是降低價格的合併案,他們往往答不出來。這並不令人意外。本文共同作者達夫尼和其他人多年來的研究顯示,醫院合併通常會提高價格,而且看不出品質有明顯改善。其實,如果你合併的競爭對手,也有與你相同的基本問題,那麼合併之後往往反而會擴大問題的規模,而不能創造解決方案。州與聯邦的反壟斷機構,曾成功打消一些看似會降低競爭的合併案,但政府不可能挑戰每一個案子。這是一場沒完沒了的打地鼠遊戲,醫院繼續押寶,希望自己不會是被打中的地鼠。

為增加談判實力而進行整合,雖然短期看來有利,但長期來說,會削弱健康照護產業創造價值與健全發展的可能性。目前,健康照護產業正浮現一個新的競爭市場,各家機構必須決定是要繼續阻礙競爭,還是讓「在價值上競爭」成為自己策略的核心。本文說明目前正在發生的根本變動,並簡述所有關鍵利害關係人在健康照護轉型中必須扮演的角色,利害關係人包括主管機關、醫療機構、保險業者、雇主,還有患者本身。

競爭障礙

為了在價值上競爭,醫療機構必須比競爭對手更能滿足病患需求,或是把成本降得比競爭對手更低,或者兩者兼具。但這種競爭出現的速度一直緩慢,主要是受阻於四項相互關聯的障礙。

給付面誘因有限

大致上說,醫院並未因提供價值而獲得財務報償,而若沒有提供價值,也不會受到有意義的懲罰。許多醫院之所以能達到財務目標,是靠著品牌力量與行銷訊息來競爭,例如,標榜擁有最先進技術、最優質設施、雜誌排名最佳等。醫療機構的品牌,往往與真正的療效表現無關,卻可強化與保險公司協商的力量,爭取更有利的給付率。由於醫院營收並非取決於提供的醫療價值,醫院自然缺乏靠醫療價值來競爭的誘因。

市占率誘因有限

即使醫療機構改善了價值,也沒有因此而帶來更高的市占率,導致獲得充分的報償。這是因為消費者幾乎不受成本因素影響,沒有必要去尋找最划算的醫療,保險業者也沒有替他們這麼做,所以,降低成本很少吸引到新患者。醫院也不會因品質有改善,而提高市占率。大多數可公開取得的品質指標,都屬於流程項目,像是乳房攝影與子宮頸癌篩檢率,各家醫療機構在這些項目的表現差異不大。病患對這些資料沒多大興趣,他們認為醫院都是照章行事,也不願根據這些因素轉換醫院。

價值相關資料不足

要妥善設計以價值為基礎的健康照護,良好的療效資料與成本資料極為重要;遺憾的是,可取得的相關資料相當有限。就算醫院的確有收集療效資料,但蒐集資料的方法與分析方法很少標準化,因此,不同資料難以比較、競爭或學習。在個別患者或流程的層次上,有關成本的資料相當粗略,這是因為經營環境中充斥著交叉補貼。舉例來說,利潤高的商業保險患者,補貼給付低的聯邦醫療保險(Medicare)與醫療補助(Medicaid)的患者;賺錢的服務,如放射線,補貼不賺錢的服務(例如精神醫療)。許多醫院發現,與其辛苦就個別服務與患者層次來衡量成本,再想辦法在不損及醫療品質情況下降低成本,還不如利用賺錢的服務與合約,來彌補其他項目的虧損,這樣比較省事。若是缺乏有關療效與成本的有意義資料,聚焦在價值的努力,通常不受重視,因而也未獲獎勵。

對醫院來說,患者廚房桌邊的談話,可能變得和談判桌前的合約協商一樣重要。

關鍵技能不足

最後,醫療照護也碰到一個簡單的關鍵技能問題。由於欠缺追求價值的財務誘因,又沒有良好資料來指引領導人,因此難以培養醫療轉型所需的管理技能。醫界領導人沒學過如何快速達成共識、如何克服對變革的文化抗拒,也不知如何培養高績效團隊。他們不懂得精實管理原則或高度可靠的文化,也沒有相關經驗,不知如何在面對強大阻力時,根據資料作出艱難的策略抉擇,像是該在何時、何處削減服務,以改善效率。

障礙消失中

過去幾十年來,這些盤根錯節的障礙,妨害了健康照護的競爭,但我們正在一個關鍵轉捩點上。市場趨勢、資訊科技的進展、醫療機構領導人換血等因素的結合,正在改變醫療環境。

給付面誘因提高

2015 年1 月, 美國衛生及公眾服務部(U.S. Department of Health and Human Services)部長西薇亞. 柏威爾(Sylvia Mathews Burwell)宣布,聯邦醫療保險按服務量計費的給付(fee-for-service payment,2014 年金額是3,620 億美元),有30%將移轉到其他有明確獎勵價值的給付模式。這個改變預計在2016 年底實施;到2018 年底,移轉的比率將提高到50%。在新合約之下,品質與成本表現俱佳的醫療機構,給付率可望提高,表現不佳的會下降。就在柏威爾公布相關計畫後不久,保險公司信諾集團(Cigna)宣稱將致力於同樣的目標,而其他給付者也起而效尤。

即使保險業者無法達成這些目標,其中的訊息仍很清楚:它們對按服務量計費的給付增加,愈來愈不滿。我們訪問一家大型醫院體系領導人,談到他們最近與某家商業保險公司談判合約的情形。醫院方面希望增加的幅度是8%,但保險公司的回應讓他們愕然:減少20%。經過雙方公開放話,最後達成的合約是,第一年不增加,之後兩年小幅減少。

這家醫院的領導人,以及其他我們訪問過的大多數人士都認為:要解決財務挑戰,醫院已無法再依賴討價還價與交叉補貼。隨著人事、設備、藥品成本的上漲速度,超過營收成長的速度,而營收成長又愈來愈仰賴更好的績效,因此,對價值導向新商業模式的需求,就變得更加迫切。

市占率誘因提高

在過去, 消費者沒什麼理由在就醫時尋求價值。但隨著消費者的成本負擔增加,他們的行為也在改變。消費者日益青睞成本較低的窄醫療網(narrow network),雖然這種保險限制保戶到昂貴的醫院就醫;消費者也傾向選擇高扣抵或分層化保險,這些產品對成本較高的醫療,要求更高的自付額。

此外,資訊流通更快,也讓保險業者得以更頻繁、更有效地引導患者採取較便宜的類似選項。例如,預定進行門診手術的患者,可能接到保險公司電話通知說,如果由同一位外科醫師在某開刀中心動手術,而不是在原本預訂的醫院進行手術,自付額可大幅下降。聽到這樣的選項,患者往往會打電話給外科醫師,而他可能不介意在哪裡動手術,於是手術地點就改變了。

因此,即使醫院想辦法讓新合約維持相同的給付水準,還是可能因顧客群改採成本較低的選項,而喪失市場。對醫院來說,患者在廚房桌邊的談話,可能變得和談判桌前的合約協商一樣重要,甚至變得更重要。

激烈的言詞固然可引發一些改革熱情,但害怕市場落入競爭者之手,才是非常有效的動機,可促成組織採取行動。

在此同時,愈來愈多大型雇主及某些保險業者推出包裹式給付方案,鼓勵患者在以價值著稱的醫學中心,接受癌症治療或重大手術。這些雇主與保險公司正設法了解,哪些類型的患者願意到外地就醫、願意到多遠距離的地方就醫,並根據這些資訊來修改保險醫療方案。對大多數醫療機構來說,市占率下降的苦果目前仍很輕微,患者出走的憂慮卻真實而日益嚴重。

資料品質改善

兩項發展目前正在化解原有的資料障礙:(1)療效的評量出現一致的標準與誘因,(2)促進資料分享的技術獲普遍採用。國家品質論壇(National Quality Forum)對品質指標提供一個基準,而國際醫療效果衡量聯盟(International Consortium for Health Outcomes Measurement)正在界定療效指標的最低組合,用以評量常見情況的醫療效果。此外,在聯邦醫療保險的包裹式給付方案中,愈來愈常對公開申報療效給予更多金錢誘因。有關患者經驗的資料,聯邦醫療保險起初同意由業者自行決定是否申報,後來變成強制申報,我們預期療效資料的揭露也會循類似的軌跡。

療效資料也變得更加容易取得與比較,部分得歸功於現在幾乎每位醫師桌上, 就可取得電子醫療紀錄(EMR)。醫師固然有理由抱怨這些紀錄的品質,但這些紀錄的跨醫院系統互通性(interoperability)不斷提升,對競爭具有重大意義。如果醫師可以很方便看到患者在其他醫院就診的病歷與檢查結果,他們就可以很明智地判斷哪家醫院能提供最大價值,並推薦患者過去就診,以鼓勵那些醫院。

以波士頓地區擁有近750 位醫師與16 家加盟醫院的亞崔埃斯醫療(Atrius Health)為例,它能取得所有這些醫師與醫院的電子醫療紀錄,因此,轄下醫師可以有效地協調醫療。所有這些醫院都能彼此競爭,以爭取亞崔埃斯的業務,目前也的確發揮了這樣的效果。

擴大關鍵技能

隨著長期把持醫院領導地位的保守派退場,關鍵技能的障礙也逐漸消失。以往醫療機構的領導人,是把自主性視為至高無上的醫師。今天,領導人是較年輕的醫師,他們重視團隊精神勝過自主性,也體認管理技巧的重要,並積極找機會培養管理技巧。

這些新興領導人在商學院攻讀管理與策略學位,也參加醫療主管訓練計畫。以往醫師晉升領導職位之前,會在美國國立衛生研究院(National Institutes of Health)進修兩年,而現在換成在顧問公司任職,或者在醫療照護的其他領域或企業界擔任管理職。觀察醫療機構的最高領導人,你會看到,七十歲的醫師逐漸被四十多歲的醫學博士或企管碩士取代。

今天的領導人能脫穎而出,並不是因為懂得如何捍衛現狀,或抵擋外部敵人,而是他們有能力領導改善績效,讓組織有能力競爭和獲勝。

啟動競爭

隨著競爭的障礙瓦解,醫療產業必須採取行動,創造正向變革。以下是加速進展的五種方式。

病人至上

大多數企業的核心法則是顧客至上,但對許多醫院來說,擺平內部利害關係人(尤其是醫師),經常更為優先。然而,醫院唯有把患者福祉放到前面,才能改善價值,並以價值來競爭。

以下來看看克里夫蘭醫學中心(Cleveland Clinic)在2011 年推出的患者當日約診措施。在美國,需要特殊醫療的患者,常常要等上幾週、甚至幾個月才能就診,他們往往得忍受延遲造成的焦慮,有時可能還因未及時診治而導致併發症。醫院沒有太多動機去解決這個問題;有些學術型醫學中心的醫師,甚至很自豪有一長串病人等著看診。當克里夫蘭醫學中心開始詢問來電預約掛號的患者,是否願意當天就來看診,其他醫院也很快仿效。雖然等待仍屢見不鮮,但上網搜尋學術型醫學中心「當日約診」,就可發現數千筆點擊。這個簡單的發展,說明了病人至上做法催化競爭的威力。

消費者如果能讓贏家與輸家的下場截然不同,就能讓市場活躍起來。

當然,配合患者需求而重新安排提供醫療的方式,並不是件容易的事。不像當日約診實施起來相當簡單直接,其他變革可能有高度破壞性。例如,任何以顧客為中心的策略,第一步就是區隔化。但是,把需求類似的患者歸為一個群體,並針對各群體來集結跨領域團隊,以提供照護,這種做法必然會挑戰根深柢固的醫療組織結構,以及其間的金錢流動。因此,這種做法往往遭到抗拒,尤其是保守派的抗拒。

但即使是保守派也知道,要提供協調良好、整合、有效率的服務,團隊合作勝過單打獨鬥。而在價值驅動的市場中,團隊不僅是「有也不錯」的做法,更是競爭力的必備條件。

創造選擇

變革若要在醫界扎根,每個層級的決策者都得要有真正的選擇:不論是消費者挑選保險產品、病患選擇醫師,還是醫師選擇患者要在什麼機構接受治療,都要真的有選項可挑。只要選擇存在,就會出現明確的贏家和輸家,對所有醫院構成強大壓力必須要改進。高階主管或政策制定者的激烈言詞,固然可引發一些改革熱情,但害怕市場落入競爭者之手,才是非常有效的動機,促成組織採取行動。渴求或害怕某樣事物的組織,不論它是新加入者或既有業者,經常是最創新的,能創造出新的選擇,並刺激競爭。

1995 年成立的倡導者醫院(Advocate Health Care),總部位在芝加哥,當地的醫療市場,向來由芝加哥大學(University of Chicago)與西北大學(Northwestern)等知名學術型醫學中心主導。倡導者醫院認為,可長可久的策略,應該是提供患者一個新選擇:一種整合式醫療體系,聚焦在提升醫療品質,同時抑制總成本。在「可負擔健保法案」通過之後,倡導者醫院致力重新安排並改善對患者的照護,以配合法案中「共享省下的費用」措施,以及論人計費合約;前者的措施獎勵醫院在符合品質目標下超越成本的比較標準,後者是針對每位成員每月給付醫院固定的金額。

這可以說是很大膽的做法:若要成功,倡導者醫院必須在降低醫療總成本的同時,改善品質與服務。然而,當時醫療給付方式主要是按服務量計費,這其實是懲罰減少支出的醫院,對它們改善效率的行動也沒有補償。

不過,該院的賭注獲得回報。論人計費合約讓業務蒸蒸日上,現已占營收約40%(2011 年為11%),而另外30%到35%的營收,來自共享省下的費用。倡導者醫院把支出成長壓到低於當地平均水準,並與保險業者合作,透過更平價的窄醫療網產品,把節省下來的費用回饋給消費者。倡導者醫院現在是伊利諾州最大的醫療體系,也擁有該州最大的醫師網路。透過收購與聯盟來成長,在倡導者醫院策略中扮演支援的角色,但該院的成功並不是因為規模龐大,而在於致力提供患者創新的新選擇。

如果想真正挑戰市場領導業者,就得展現像倡導者醫院那樣的渴求感,而我們訪談另一地區排名第二醫院的高階主管時,也感受到同樣的情緒。這位主管表示:「我們把市場領導業者當成我們的競爭對手,但對方並不把我們視為對手。這樣最好,我們吞食它的市場,而它現在才如夢初醒。」這家醫院推出一系列以患者為中心的方案,以及組織改善做法,對手仿效其中一些做法,而仿效等於是一種最誠摯的讚許。

停止對量的獎勵

以價值為基礎的給付或許蓄勢待發,但目前絕大部分醫療給付仍採取按服務量計費的制度,這鼓勵了無效率與過度使用。如果只是在按服務量計費的基礎上,附加些許誘因,以獎勵可能降低成本的服務,像是醫療整合,只會導致量的增加,即使整合情況真的改善了也一樣。如果主要的干預措施會增加服務項目,無論立意如何良好,都沒有證據顯示整體醫療成本能下降。因此,假使你獎勵醫師與患者共同擬定安寧照顧計畫,就別期待因此省下什麼成本。真能節約成本的做法,是以提供健康,而不是提供醫療為目標,來重組醫療服務。

邁向正確方向的一步,是針對診治患者的一個完整療程(episode)或一段特定期間,給付醫院一筆總金額。包裹式給付就是一個主要的例子。麥可.波特與羅伯.克布倫(Robert Steven Kaplan)在本刊2016 年8 月號〈在競爭中提升價值〉(How to Pay for Health Care)一文中詳細指出,包裹式給付並不是新觀念,而且已證實的確能在器官移植等重點領域提高價值。但是,若要讓包裹式給付或其他非按服務量計費模式,從理論推進到大規模實施,必須有充分且不可避免的誘因。

價值給付方法標準化

不論公私給付者,都不該只是把財務風險推到醫院身上,而必須對遊戲規則達成共識。也就是說,找出需求類似的患者區隔,通常是有相同病症者,如心臟衰竭或攝護腺癌,並對評量病症治療品質的療效指標達成協議。給付者應參考醫院、政府單位、醫療資訊科技專家的意見,提出蒐集與分析資料的通用方法。給付者也應針對各個診治療程,商定一個共同的給付結構,好讓醫院專注在改善醫療的提供,而不是在給付的迷霧中摸索。同時,保險業者可利用這些標準化的資料,來找出並獎勵價值最高的醫院。

雖然患者無法全部區分為完整而彼此不重疊的類別,但往這個方向採取一些做法,總勝過全無行動。給付者與醫院攜手,就可以共同定義一些規則,以改變整體做法。

讓療效透明

即使醫療機構的確有蒐集療效資料,資料也標準化,醫院通常還是不願公開分享那些資料。但唯有讓患者、給付者、或其他醫院都能取得療效資料,真正的競爭才會出現。在某些領域,資料透明化已促成療效的提升,包括器官移植、心臟手術、人工受孕、患者經驗等領域。消費者一開始可能並不注意這類資料,但醫院仍應盡力爭取最好的評分,而給付者與轉介的醫師,終會把大量業務移轉給這些醫院。

這種透明化讓許多醫院感到不安,擔心會有一些他們無法控制的因素,對自家醫院的成果造成負面影響,而且公布的資料,也可能遭到錯誤解讀。例如,服務較貧窮人口的「安全網」醫療機構,或是吸引重症患者上門的教學醫院,看起來表現可能不如患者群較健康的醫院。雖然可用風險調整的方法,來減少患者群差異的作用,但透明化有時還是會造成醫院排名不公。儘管如此,透明化對促進品質改善的效果,可能更勝金錢誘因,而且成本往往更低。

利害關係人的角色

隨著競爭的市場出現,沒有人希望在因應當前快速變遷時敬陪末座。以下是關鍵利害關係人,像是政府、醫院、給付者、雇主、消費者,在回應新形勢時可採取的做法;其實,他們在很多情況下已經這麼做了。

身為管制者的政府

政府及轄下眾多機構執行重要的法規管制功能,從設定並實施保險公司償債力標準,到明確規定哪些醫療設施需要備用發電機。但在保護並促進競爭上,政府也扮演重要的角色。特別是美國聯邦貿易委員會(Federal Trade Commission)、法務部的反壟斷單位,還有州檢察長,都負有推動競爭相關法規的職責。然而,醫院合併案眾多,加上業界實務變動快速,相關單位在調查它們時可運用的資源不足。

增加這些機構的資金,是明智的長期投資,可提高醫療產業的生產力。有一些根深柢固的反競爭措施很難挑戰、甚至消除,這類措施的一個例子就是保險公司藍十字藍盾(Blue Cross Blue Shield)的「排外疆域」協定,在大多數地區不允許聯盟醫院彼此競爭。至於打消經證實有反競爭作用的合併案,同樣所費不貲,而且困難重重。更有效得多的做法,是預先防範業者採取那些花招。

政府機構促進競爭的另一個做法,是監測與通報當地醫療市場的變動,尤其是預定的合併案。這麼做需要新的資源,但企業界有句俗語也適用於這裡,那就是花錢才能賺錢(或許這裡該說,花錢才能省錢)。

扮演這種角色的機構之一,就是麻州醫療政策委員會(Massachusetts Health Policy Commission), 這個機構是在2012 年由麻州議會通過並撥款成立的。這個委員會要求所有醫院都應揭露併購計畫,並分析大型的交易案。它可能會要求合併的機構說明,合併案對消費者有何好處,而且合併之後,應公開報告在這些目標上的進度。委員會也對2013到2017 年的醫療總支出,設定3.6%的年成長率:這個數字符合該州2013 到2015 年國內生產毛額的成長率預測。醫療機構抱怨這個目標沒有客觀依據,但它發揮了預定的效果:與保險業者協商合約時,醫院反映這個目標,而下修了提高給付的要求。

最後,管制機構應設法降低給付者市場與醫院市場新進入者的障礙,讓州議會可以廢止或不實施保護既有業者、而不保護消費者的法規。這類法規相當普遍:例如,德州要求患者必須實際看過醫師之後,才能接受遠距醫療諮詢,而這項要求,並無合理的健康或安全理由。簡易診所原本可安全而有效地服務患者,但也遭某些州設定類似的障礙。這些競爭障礙,反映各州醫療界抗拒對傳統的醫療提供模式的挑戰,也顯示政府應積極促進醫療提供方式的創新,尤其在那些傳統醫院之間競爭不足的區域。

身為給付者的政府

聯邦醫療保險計畫及醫療補助計畫,已成為強大的改革領導人,開發創新的給付機制、設定遠大的目標,而且運用本身龐大的規模來改變市場。以聯邦醫療保險計畫的關節置換完整醫療方案(CJR)為例,針對全髖關節與膝關節置換的整個療程,67 個區域的醫院會收到一筆總額給付,而不是對放射科、麻醉、手術等各個單項服務個別付款。這個方案與聯邦醫療保險計畫先前包裹式給付的主要差別,在於原先的方案是自願性質,而CJR 是強制性的。

醫院領導人現在聚在一起,不是討論是否加入CJR,而是討論如何加入。努力改善品質與效率的醫院,預期可分享節省下來的費用;但沒這麼做的醫院,就得有虧錢的準備。今年7 月,聯邦醫療保險暨醫療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)公布計畫,要把這種做法推廣到急性心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、股骨骨折手術。這些方案預計從2017 年7 月開始實施。

醫療補助計畫在美國各州也成為變革推手。該計畫最近在阿肯色、田納西、俄亥俄等州實施強制的包裹式給付方案,涵蓋十幾種症狀,包括氣喘、懷孕、注意力缺失症、心臟衰竭等。亞利桑那、賓州、南卡羅萊納等州的法規,要求為醫療補助計畫加入者提供服務的商業保險機構,未來三年內應有20%至30%的營收,是來自以價值為基礎的給付方式。紐約州宣布,2020 年之前,80%至90%的醫療補助給付,必須透過以價值為基礎的模式。

尋求成長的醫院,首先應思考如何提供患者更好的服務,然後才問收購是否為達到這個目標的合適做法。

有很強大的誘因,可鼓勵醫院遵循這些法規要求。在許多州,醫療補助計畫涵蓋的人口比率已接近25%。如果這些患者轉往其他醫院,許多醫院就會失去生存所需的「關鍵多數」病患。十年前,根本不會有人想到醫院得積極尋求醫療補助計畫的患者;但各醫院目前激烈競爭以保住這塊市場,由此可以看出進行中的變革幅度有多大。

醫療提供者

這個進行中的的故事裡,醫院必須是主角。董事會必須詢問有關策略核心的問題:「我們的目標是什麼?我們要如何差異化?」

醫院會直覺地規避新給付模式,但它們必須洞燭機先,接納獎勵價值的模式,儘管其中難免有風險與瑕疵。它們應該與其他醫院和保險業者合作,開發包裹式做法之類新的醫療提供計畫,並持續改善那些計畫。當對手醫院缺乏行動力,就是你的競爭良機,你可以重新設計提供醫療的方式,以提升價值,也可以重塑給付模式,以獎勵價值。

以改善醫療為宗旨的醫療轉型專案小組(Health Care Transformation Task Force),是由患者、給付者、醫院、採購者共組的聯盟。它的出現,是醫療整體環境正在改變的有力證據。小組成員裡的26 家醫療組織,承諾在2020 年之前,75%以上營收,來自要求醫院對成本與品質負責的給付模式。這些醫院也宣稱,支持手術患者自願申報療效,作為聯邦醫療保險計畫CJR 包裹方案的一部分。

這些都不是會受到魅力型領導人左右的小醫院,其中包括龐大的醫療體系,像是三一醫院(Trinity Health)、倡導者醫院、基督升天醫院(Ascension)、尊嚴醫院(Dignity Health)、伙伴醫院(Partners HealthCare)、天佑醫院(Providence Health & Services)。它們深刻體認變革的必要性,不只是嘴上說說而已:專案小組裡的醫院與給付者表示,2015 年底,它們41%的業務採用以價值為基礎的新給付模式,高於2014 年底的30%。

醫院應避免進行不能直接為患者提升價值的整合。有的醫院聲稱,可負擔健保法案鼓勵以合併為手段,創造更能因應財務危機的較大型組織。然而,醫療改革的真正目標,是鼓勵更優質、而不是更大型的聯盟。以往有許多水平整合(例如,相互競爭的醫院合併),但這些合併案往往不會改變提供醫療的方式。對比之下,垂直整合(例如醫院與非急症機構的整合),也許更有可能改善品質與效率,而且在許多情況下,可經由合資而非合併,來改善品質與效率。

醫院尋求成長時,經常鎖定價值觀相似、地理位置互補的對象。其實,尋求成長的醫院,首先應思考如何提供患者更好的服務,然後才問收購是否為達到這個目標的合適做法。如果經理人無法解釋某項收購能如何改善醫療價值,董事會就應質疑這麼做是否必要。

商業保險公司

民間保險業者為了把每項醫療服務的給付壓到最低,向來與醫院有一番角力。其實,保險公司若想壓低價格,更好的方式,是培養並獎勵醫院在價值上競爭。

首先,商業保險公司應配合聯邦醫療保險暨醫療補助服務中心,把以價值為基礎的給付當作標準做法,並對包裹式給付也採取類似做法。早先實施包裹式給付的經驗顯示,醫院如果針對所有患者,而不只針對單一給付者所屬患者,來重新安排提供醫療的方式,而且如果包裹式給付針對多重而不是單一狀況,成功的機率較高。基於這個原因,商業保險公司應協力合作,為包裹式給付與其他以價值為基礎的給付模式,制定通用的定義與療效指標。

在此同時,保險公司也應認真地彼此競爭,靠創意的新產品來爭取市占率。和醫院一樣,它們也應進行更多市場區隔,例如,針對有年幼子女的家庭設計保險方案。只追求更大的規模,並不算是策略。保險產業現已高度整合,但設計新產品的速度,以及顧客滿意度,實在都很令人失望。

商業保險公司應持續抗拒按服務量計費的給付增加。這可以壓制成本上漲,並迫使醫院聚焦在價值,而非數量。保險業者也應阻擋醫院合併,做法是擬定可有效擴大市場的計畫(像是提供患者到其他區域就醫的誘因,以便用更低的成本,獲得高品質的醫療),或是根據區域或全國標準來協商價格。

患者與雇主

消費者如果能讓贏家與輸家的下場截然不同,就能讓市場活躍起來。如果患者即使距離較遠,仍願意選擇高價值醫院的服務,醫院就會把精力集中在改善醫療的提供。患者不該再妥協,接受缺乏協調、熱誠、安全、卓越技術的醫療。只要服務有欠缺,就該說出來或離開。消費者也應要求雇主提供有更廣泛選擇的保險組合,或許,透過民間保險交易所,讓他們可以用腳投票,轉換到最符合他們需求的產品。唯有如此,才能讓給付者引進獎勵低成本和高品質醫院、容易理解的保險計畫時,不致無利可圖。

雇主也能發揮可觀的影響力。沃爾瑪(Walmart)之類的大公司,現正與醫院和保險公司合作,設計出鼓勵員工尋找高價值醫療的方案。其他代表員工權益的組織,也具有類似的催化力量。為130 萬人提供醫療保險的加州公務員退休系統(California Public Employees'' Retirement System,簡稱CalPERS)就是一個最好的例子。CalPERS 發現,成員接受的許多治療,視醫院不同而價格差異很大。例如,關節置換手術給付金額,從12,000 美元到75,000 美元不等,雖然服務品質並無明顯差別。為解決這個問題,CalPERS 提出了一個三萬美元的「參考價格」,也就是給付上限,並匯整出同意接受這個價格的高品質醫院名單。選擇更昂貴醫院的患者,必須自付差額。

患者的反應,是轉移到成本較低的醫院。面對失去市占率的威脅,大多數醫院都調降價格。自2011 到2015 年,關節置換手術收費用低於三萬美元的加州醫院,增加了近60%,由46 變成72 家。這種轉變絕不可能在談判桌上達成;害怕業務流失,才能吸引到醫院的注意力。如果連某些聲譽卓著的加州醫院,都顯然能符合CalPERS 的價格標準,其他醫院自然很快就會跟進。

在價值上競爭

我們並不低估醫療產業未來要面對的困難,也知道這個產業轉型時面對的任何情況,都會產生一些利害關係人不樂見、或是未預期到的後果。但若不在價值上競爭,後果會更嚴重:混亂、昂貴的醫療,品質參差不齊,對個人與經濟的不利影響與日俱增。若想往前邁進,一定要有真正的競爭。打算阻撓競爭的醫療機構,是站在歷史上錯誤的一方,也是策略上錯誤的一方。

( 李明譯自“Health Care Needs Real Competition,”HBR , December 2016)



莉摩.達夫尼 Leemore S. Dafny

哈佛商學院企管講座教授,曾任美國聯邦貿易委員會(Federal Trade Commission)醫療與反壟斷副主席。


湯瑪斯.李 Thomas H. Lee

普雷斯卡尼醫療顧問公司(Press Ganey)醫療長,布萊根婦女醫院(Brigham and Women's Hospital)執業醫師,並任教於哈佛醫學院。


本篇文章主題競爭策略