防資源短缺,醫院應強化供應鏈策略

How Hospitals Can Manage Supply Shortages as Demand Surges
李察.波默 Richard M.J. Bohmer , 蓋瑞.皮薩諾 Gary P. Pisano , 拉法艾拉.薩丹 Raffaella Sadun , 湯瑪斯.蔡 Thomas C. Tsai
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新冠肺炎的傳染性很強,能讓感染人數在短時間內飆升,自然也影響到醫療資源的供需情況。為了避免醫療資源承受不住過多的病患而崩潰,導致疫情加劇,本文提出因應策略,指導醫療體系超前部署,維持有效的運作,並呼籲相關產業的人員都要隨時保有學習的心態,才能在難以預測的流行病發生之際,保持彈性與應變能力。

每個人都慘痛地發現,像是口罩、人工呼吸器、加護病房收治容量與人員這類物資的嚴重短缺,正在拖累全球醫療照護專業人士,讓他們難以用全力英勇對抗這場流行病疫情。

現在比以往更迫切需要合適的供應鏈策略與管理實務,用最有效的方式利用稀有資源,減緩短缺的情形,並迅速增加處理容量。雖然良好的管理,永遠無法取代敬業且熟練的醫療從業人員,但我們仍非常需要改善供應鏈管理,以確保這些專業人員有資源能執行自己的工作。

本文借鑒了供應鏈與營運管理的最佳實務,能協助陷入困境的醫院與其他醫療照護機構,提高他們得到那些資源的機會。這些做法是以一項核心事實為依據:要解決短缺與供應限制,就必須同時針對問題根源的需求面與供應面,制定一項全面策略。

醫護管理應注意兩項原則

流行病疫情,會對處理容量已接近負荷上限的醫療照護體系,造成重大需求衝擊。雖然社交距離措施、旅行限制與「待在家中」的命令都能有效抑制需求,但它們只是解決方案的一部分。對於病人進入與通過醫療照護供應系統內各個節點的方式,仍有管理的必要。

管理流程,代表主動決定這些(已感染與未感染)的病患,在節點之間該如何、在何時、在何地接受照護。嚴重特殊傳染性肺炎(Covid-19,簡稱新冠肺炎)疫情爆發時,醫院已經不得不即時重新設計病患的就診流程,以設法解決這類問題:哪一項照護工作,可以從醫院轉移到其他處所(甚至改到家中)進行?哪些病患的哪些手術,可以延後也不會造成危險?我們該推行什麼政策,以決定(那些已感染或未感染新冠肺炎的)病人該在醫院待多久,或能使用加護病房多久?

為了協助減緩系統壅塞,醫療照護管理人員應遵循以下兩項原則:

1.留意系統互相依賴的程度與意想不到的後果

醫療照護體系是由許多互相連結的照護點所組成,而所有這些照護點的需求,彼此並非獨立。例如,對嬰兒接生室的需求,會帶動產後與新生兒護理的需求。系統互相依賴,就表示系統中某部分出現的變化,可能產生意料之外的後果。

例如,迪瓦斯.辛格(Diwas Singh KC)與克里斯欽.特維施(Christian Terwiesch)一項以加護病房照護為主題的研究發現,當加護病房達到最大處理容量利用率,醫師的回應方式是縮短病人的住院時間。這種「提早」出院的策略,短期內的確能有效提高處理容量,但會造成一項意料之外的後果:加護病房的「反彈」率(重新入院率)提升,因而增加了對加護病房的需求(實際上也降低了加護病房的尖峰處理容量)。這項研究的大略涵義,就是要注意別將病人從特定的照護點分流出去,以免在無意間使已經很糟糕的處理容量情形更惡化。延後大量的例行照護(這正是現今許多醫院採行的策略),可能會產生類似的錯誤情況,因為有些病人的治療被延後,而導致之後必須接受更多重症照護。

這裡的教訓是,要根據延後治療會產生的風險來仔細將病人分級,以管理他們目前的健康狀況,以及未來對稀有醫療資源的需求。例如,在新冠肺炎大流行的情況下,我們應該非常謹慎處理延後照護,因為這可能提高病患幾週後需要進入加護病房,或需要使用呼吸器的風險。新冠肺炎相關的需求增加,造成加護病房處理容量與呼吸器嚴重短缺,這已是很令人頭痛的問題;在決定該如何治療未受新冠病毒感染的病人時,我們不能做出糟糕的決策,以免導致情況更險峻。

從系統的角度來看,這也表示醫療機構應考慮自身之外還有什麼可用資源、瓶頸與能力。醫院面臨壓力時,很自然會將注意力集中在醫院的資源(像床位與醫護人員)。但它們這麼做,可能忽視了為社區與家庭提供醫療照護的機構所面臨的限制,後者的人力與基礎設施容量已經左支右絀。是的,將不危急的病人從醫院裡分流到家中照護,有助於醫院釋出容量給重症病患,以及減少傳染發生率。但是,這項策略必須輔以適當的基礎設施與技術(例如,行動照護單位與遠距醫療的能力),才能監控與協調這種照護。如果缺乏這些條件,比起平常的情況,現在可能會有更多待在家中的病患,之後仍須住院治療或需要重症照護。

2.預測短期需求

如果需求正在暴增,而系統已經不堪負荷,那麼努力預測一或兩週之後的需求似乎也是徒勞。畢竟,如果系統已經過度使用了25%或50%,做預測還有什麼意義?這兩者似乎都很可怕。但系統超載時,每週病例數出現的微小變化,都可能對醫院利用資源的情形產生重大影響。因此,儘管預測不可能完美,但醫院和其他照護機構如果對短期的未來需求有一定程度的了解,就有機會主動規畫病患的就診流程(例如,進行預先防範的分流策略)。

關於新冠肺炎的感染率與對醫療機構的影響,世界各地已有足夠的相關資料,可供各地醫療機構做出粗略但足夠有用的短期預測,考量因素包括人口密度、社交距離政策、每日可達到的檢驗率、處理檢驗所需的時間等。

我們以下會討論到,做出良好預測,也對管理供應短缺情況與瓶頸很重要。

管理供應問題與瓶頸轉移

管理需求時,必須輔以有效的策略,來管理照護病患所需資源的供應;顯然,在處理像新冠肺炎這種極易傳染的疾病時,這麼做並不容易。但這非常重要,因為我們已經看到,不這麼做會引發惡性循環。

新冠肺炎病例,會增加對檢測和工作人員的需求。檢測需求增加,最初會造成檢測試劑短缺(因而累積未檢測的病例)。工作人員需要防護裝備,才能進行檢測與治療病人。所以不令人意外的是,病患就診人數增加,會造成口罩與其他防護設備短缺。

檢驗試劑與防護設備都短缺,會讓工作人員容易受感染。在義大利,醫療照護人員占了全部新冠肺炎病例的9%。西班牙的數字則是14%。根據《紐約時報》(The New York Times)與《波士頓環球報》(The Boston Globe),美國醫療照護人員也出現很高的感染率。醫療照護人員的高感染率,不僅會讓本來就很糟的人力短缺情形惡化,而且如果受到感染的醫護人員變成傳染媒介,進而感染了本來沒有新冠肺炎的病人,更會加劇對醫護人力的需求。要解決供應短缺的難題,關鍵在於打破這些惡性循環。並沒有單一方法可解決這個問題,但運用以下的一些原則應該會有幫助。

開始系統性地排除瓶頸。這代表不只要專注處理目前的瓶頸,還要找出未來可能出現的瓶頸(換句話說,預測會有哪些瓶頸),並在它們出現或變嚴重之前先解決掉。

處理嚴重短缺的問題,就表示要找出短缺的根源,並集中火力擴充或善用能取得的供應量(我們之後會再討論)。人力幾乎是每個醫療照護階段的關鍵資源,所以保護他們的健康應是第一要務。只有在照護人員充足,能操作新設備並照顧病患的情況下,增加呼吸器產量或增設新的加護病房床位才會有幫助。

在高度互相依賴的供應鏈中,瓶頸會轉移。例如,如果檢測處理容量受限於能取得的棉花棒數量,即使增加檢測試劑的供應,或增加實驗室處理容量來執行檢測,也不會有太大作用。要克服供應短缺,必須預測系統的下一個瓶頸在哪裡,而要做到這點,必須擁有很好的資訊,掌握整個供應鏈中的可用庫存(而不只是了解自己的庫存)、供應商產能、需求模式與消耗率。

就像預測需求一樣,預測供應量並非精確的科學。但供應量預測能讓人對供應鏈的未來狀態,有重要的了解,並讓組織得以在還有時間解決問題時,預先主動發現潛在短缺。現在的醫療照護組織,很自然會將精力放在短缺的呼吸器、口罩、防護裝備與棉花棒上;這些短缺都必須緊急處理。然而,醫院管理人員必須明白,其他物品和資源未來可能也會短缺。愈早發現這些隱憂,就愈有機會在情況變嚴重之前解決。

跨組織集中並協調資源。這是供應鏈管理的知名原則:隨著持有存貨的地點減少,要滿足特定程度需求所需的存貨數量也會減少。集中化能減少對存貨的依賴,因為將不同地點、互不相關的需求集中起來,能產生有益的效果(也就是說,雖然有些地方的需求可能超出預期,因而需要更多存貨,但這個情況會被需求低於預期、需要較少存貨的地方抵銷)。各州、同一州內的各醫院,或甚至同一家醫院內的各部門,如果在這方面出現保護自己地盤的領域行為,就可能讓短缺情形嚴重惡化。

集中做法的關鍵部分,不只是分享實體存貨,還要分享有關存貨的資訊:能取得什麼?數量多少?存放位置在哪裡?優質資訊無法神奇地讓實體物資短缺的問題消失,但劣質的資訊必定會讓短缺加劇。缺乏資訊會造成不確定性,而不確定性可能會導致為了「以防萬一」而囤貨。

第一步,絕對不可或缺的就是要打破部門之間的障礙,並優化醫院內的存貨。但在危機時期,醫院應考慮更進一步的做法:在自家整個醫療照護體系內集中管理存貨(包含分享資訊),甚至讓同一個地理區域內不同的醫療照護體系也跨體系合作,實施集中管理。這表示要讓平時可能互相競爭以取得病人的醫院,現在跨院共享存貨。但如果醫院試圖搶先採購物資,以取得勝過對手的優勢,只會讓短缺更嚴重。

集中資源不只適用於物資存貨。能輕易在醫院間移動的設備,也該運用這種做法。另一種可能做法,是從各醫院匯集醫護人員。在荷蘭,加護病房空床數量已是由全國管理,而像是產科等其他服務,平時有多達十家醫院彼此競爭,現在卻以區域為單位回報空床數量,如此一來,床位就被當成單一資源來管理,並透過一個客服中心來分配。

技術上來說,上述沒有一項做法特別困難。X醫院的呼吸器或加護病房護理師,應該會跟城鎮另一頭Y醫院裡的一樣能發揮作用。困難在於要讓醫院領導人改變思維。有的時期要競爭,有的時期則要合作。而流行疫情期間,就是非常需要合作的時機。

即時創新與學習。要解決短缺問題,就需要技術面與組織面的創意解決方案。為了因應口罩供應短缺(特別是N95口罩),許多醫院一直在開發且開始生產替代設計的產品,這種產品也許能用於與非新冠肺炎病患互動。將麻醉恢復室的用途改為加護病房,也是某些醫院進行創新的另一個例子。

人力資產也能重新設定用途。例如,英國的一般護理師(generalist nurse)正在受訓,學習在重症照護專科護理師的監督下管理呼吸器;這麼做,就能有效增加每位專科護理師能照顧使用呼吸器病患的人數。

改變用途的一些挑戰,更偏向是機構面或組織面的挑戰,而非技術面的挑戰。例如,大部分國家或專業協會都要求醫療照護專科人員取得資格,才能執行特定任務。放寬這些要求,有助於舒緩人力短缺。

任何種類的創新都會涉及風險。臨時替代用的口罩是否真的安全?改變用途的麻醉恢復室,是否真的與正規加護病房一樣有效?一般護理師在專業人員的監督下操作呼吸器,是否會降低照護品質?在沉重的壓力下,醫院絕對沒有時間等待這些問題出現明確答案,也無法用傳統方式來實施新的實務做法(例如,長時間的臨床試驗)。此時需要的是資料,即時蒐集、分析與分享相關資料,以便深入了解哪些做法有效、安全,哪些沒有效且不安全。

醫院與醫療機構必須實驗新方法,但也必須誠實分享資訊,好讓其他人能夠學習,並讓每個人都能在執行中途做出合適的修正。透過學習,才能發掘、實施與普及創新方法,而優質資訊與快速的回饋迴路,能加速這種學習過程。

聚焦資訊、迅速決策與學習

新冠肺炎危機,正在考驗全球醫療照護系統的醫療能力與管理能力。要應付這次危機所造成的營運壓力,需要協調一致、全面、系統性的努力,以處理各種需求面與供應面的力量。為了落實這些工作,醫療照護管理人員必須聚焦在資訊、迅速決策與學習。

資訊就是一切。我們前面建議的每項做法,都必須擁有高品質、高速流動的資訊。若沒有優質資訊,你就無法預測病患的流動,而所需的優質資訊包括:已進行的檢測次數、感染人數、病患所在地點、病患過去行蹤、接觸史等等。若沒有關於體系中各部分目前供需情況的良好資訊,你就無法預測新方法對病患流動產生的後果。若沒有關於未來需求、使用率與目前存貨數量的資訊,你就無法預測下一個瓶頸。測試處理容量與周轉率很重要,不只是基於臨床醫療理由,還因為這能提供必要的資訊,以便主動制定與調整營運計畫。

迅速決策。新冠肺炎侵襲的速度,是取決於自然,而不是政府法規、官僚作風、政治陰謀、管理體系或機構規則。如果經營醫療照護體系的管理人員,不願且無法快速對資訊做出反應,那麼即使擁有高品質的即時資訊,也無濟於事。

醫療照護管理人員面臨的挑戰,是要取得下列兩者的平衡,一方面是集中式協調與共享資訊帶來的價值,另一方面是第一線臨床醫師及護理人員需要的彈性與反應能力。階層結構在最佳狀態下,通常速度並不快,而在面臨快速發展的危機時,反應速度更是完全不夠。在危機之中,優秀的領導人會集中精力提供第一線人員必要的資源和決策權,好讓他們快速解決問題和學習。

專注學習。從本質上來說,危機幾乎都會將組織帶往未知領域。在龐大的壓力下,我們必須一邊行動一邊迅速改寫現有的教戰手冊。我們在上面討論的所有內容,都必須設法解決一些仍沒有明確答案,或是答案每天都在變動的問題。坐等完美資訊,並非選項。

在這些情況之下,執行就是一連串試驗與失敗。失敗(或「錯誤」)是嘗試新事物時無可避免的結果,而非無能的跡象。從試驗中學習,包含沒有成效的做法,都非常重要,但唯有組織領導階層打造出令人安心且透明的環境,才會有這種學習。在新冠肺炎之役中表現最佳的醫療照護組織,不一定擁有正確解答,而是學習速度最快。

(游樂融譯)



李察.波默

李察.波默 Richard M.J. Bohmer

醫師,倫敦納菲爾德信託基金會(Nuffield Trust)資深客座研究員,他為世界各地的醫療機構提供建議。他曾是哈佛商學院管理實務教授,著有《設計照護:使醫療照護的本質與管理有共同目標》(Designing Care: Aligning the Nature and Management of Health Care)。


蓋瑞.皮薩諾

蓋瑞.皮薩諾 Gary P. Pisano

哈佛商學院企管講座教授,也是教務發展資深副院長,著有《創造性建設:永續創新的DNA》(Creative Construction: The DNA of Sustained Innovation)。


拉法艾拉.薩丹

拉法艾拉.薩丹 Raffaella Sadun

哈佛商學院企管講座教授,也是教務發展資深副院長,著有《創造性建設:永續創新的DNA》(Creative Construction: The DNA of Sustained Innovation)。


湯瑪斯.蔡

湯瑪斯.蔡 Thomas C. Tsai

哈佛大學陳曾熙公共衛生學院衛生政策與管理系助理教授,也是布里翰婦女醫院(Brigham and Women's Hospital)與哈佛醫學院外科部教師。


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