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轉敗為勝

轉敗為勝

省錢救命

Saving Money, Saving Lives
瓊‧梅利昂尼斯 Jon Meliones
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一九九六年十一月某日晚間七時,在那個忙碌的時刻,我看到了異象。我是北卡羅萊納州德倫市(Durham) 杜克兒童醫院加護病房的主治大夫。一名六個月大的小女嬰亞歷士,喉嚨裡插了一根硬塑膠管,躺在加護病房的嬰兒小床裡。亞歷士剛動完心臟手術,從手術室移到這裡,人已清醒,正等著拿掉人工呼吸器。

一九九六年十一月某日晚間七時,在那個忙碌的時刻,我看到了異象。我是北卡羅萊納州德倫市(Durham)杜克兒童醫院加護病房的主治大夫。一名六個月大的小女嬰亞歷士,喉嚨裡插了一根硬塑膠管,躺在加護病房的嬰兒小床裡。亞歷士剛動完心臟手術,從手術室移到這裡,人已清醒,正等著拿掉人工呼吸器。隨著亞歷士扭動的身軀用力吸氣時,人工呼吸器把一些空氣打入她的肺中。在一旁心痛如絞的父母問護士道:「她為什麼不能拿掉人工呼吸器?」忙碌的護士答道:「人工呼吸器治療師現在沒空。」亞歷士當時非常不舒服。護士給她服了一些藥劑幫助她入睡,順便減輕人工呼吸器帶給她的不適,直到次日清晨,人工呼吸治療師才姍姍來遲,終於拿掉了人工呼吸器。她的父母卻整夜未闔眼,因為他們既焦急,又煩悶。

親眼目睹了亞歷士和她父母的遭遇,我回想起這幾年在杜克兒童醫院遇到幾次類似的場景。杜克兒童醫院設在杜克大學醫院(Duke University Hospital)的五樓,有一百三十四個床位,八百名員工分別在新生兒加護病房、小兒科加護病房、小兒科急診室、骨髓移植暨恢復中心,及其他附屬專科(subspecialty)與流動專車(outreach clinic) 服務。一九九二年,我剛到杜克兒童醫院時,這家醫院每年虧損四百萬美元,到了一九九六年,虧損金額已達到一千一百萬美元,院方被迫採取一些緊縮措施,結果,一些照護病患的人員感覺醫院的服務品質變差,病患的抱怨次數與日俱增,某些不滿的醫師也揚言要把他們的病患轉送其他醫院,頻頻受挫的員工紛紛離職。

我感到震驚。我十分清楚,杜克兒童醫院很努力地想要滿足顧客(病人與他們的父母)的需要。我也知道,我必須做一些該做的事,讓醫院的營運回到正軌。問題是,從會計人員、行政管理人員到醫療人員,各部門的人均各自為政,只關心自己部門的目標,毫不在意醫院整體目標。如果能改善這個缺失,我相信我們會變成一個高效率的組織。二十年前,大多數美國企業都已體認到這一點,可惜非營利組織依然停留在過去的時代,其中大多數機構甚至未察覺到這個嚴重的問題。我了解到,杜克兒童醫院必須開始將自己視為賺錢的企業,而非正在虧損的非營利組織。

當然,使命感對任何組織的身份識別非常重要。醫院的基本使命,無非是促進社區的健康。然而在醫院經營發生困難的時刻,人們很容易忘記大方向,而專注於追求所屬部門的特定目標。例如,醫生與護士等醫療人員都希望病人趕快痊癒,很少人會去關心成本的問題。醫院行政管理人員也有自己的任務,那就是控管節節升高的醫療成本。

漫無目的刪減成本,將使病人受苦,醫療人員受挫,最後損及醫院的基本使命。例如,取消人工呼吸器治療師夜間值班的決策,不僅為亞歷士和她的父母帶來困擾,也影響到他們的保險公司:為了維持人工呼吸器與加護病房的運作,保險公司必須額外支付二千美元。此一決策也讓醫師覺得很無力,因為當初在作這項與醫療實務有關的決策時,院方並未徵詢過他們的意見。院方在病患照護品質與成本控制之間作取捨時,引發醫療專業人員嚴重的衝突。最糟糕的是,院方努力想改善獲利,結果卻適得其反—顧客被嚇跑了,主管丟掉工作,整個醫院也瀕臨財務危機。

重新取得均衡

試想一下我們面臨的問題有多大:四年內,每年的虧損增加了七百萬美元。我很難想像我們能轉危為安。然而,藉著一點一滴、一天一天地改變員工的心與想法,我們卻做到了。一九九七年,我找來護士部門主管及所有護士長,共同研究如何拯救這家醫院。首先,我們討論整個醫療團隊的現實處境。會議一開始,我重申醫院的宗旨作為開場白:「我們要讓病人快樂並獲得最好的照顧。」醫生及護士都認同該宗旨。接下來,我說了一些財務數字,描述醫院所面臨的沈重壓力。

我又提出一些原始資料。杜克兒童醫院的病患平均住院時間為八天,遠超過全國平均值六天。再者,每名病患平均成本為一萬五千美元,是造成醫院入不敷出的根本原因。如果再不控制成本,這家醫院最後勢必要削減醫療計畫、人員和床位。屆時,醫院的醫療品質和醫院的聲譽一定會受到影響,也無法滿足社區的需要。

面對這種可怕的景象,醫療人員開始體認到,想要挽救醫院和病人、創造員工滿意並有工作保障的環境,大家勢必需要重新調整個人的使命,並開始留意成本問題。如果醫院不賺錢,醫療人員就無法完成使命。於是,我們開始喊出如今醫界耳熟能詳的口號:「沒有利潤,就沒有使命」。

行政管理人員也應積極參與,這一點是毋庸置疑的。

為了讓行政管理人員與醫療人員的使命保持一致,我們採行了平衡記分卡法。這套由凱普蘭與諾頓共同發展的成功管理方法,不少名列《財星》五百大的許多企業已施行多年,能夠幫助組織改善顧客服務、促進組織變革,並提升營運績效。美國電話電報(AT&T)、英特爾、3M 等知名企業,均為平衡記分卡法的忠實使用者。我們希望成為率先採用平衡記分卡的醫療界領導者。(欲知杜克兒童醫院的成果,請參閱附圖「檢視數據」)

我們醫院的平衡記分卡,將醫院目標分為四個同等重要的部分,分別為財務健全、顧客滿意、內部營運程序及員工滿意。我們向醫療人員及行政管理人員解釋,如果你犧牲某一部分,以滿足另一個部分,但卻做得太過份,你就會讓整個醫院的營運失衡。例如,為了降低營運成本,並讓財務部分更穩固,院方採取裁員動作;然而此舉將損及服務品質,導致顧客滿意度局部失衡。或者,為了提高內部營運生產力,院方指派護士負責照顧更多的病人;然而這樣做將增加護士犯錯的機率,這顯然是讓人無法接受的取捨決策。我們的願景(現在已成為新的使命宣言)是在有效率的組織內,提供病人與家屬高品質且富於同情心的醫療照顧。

我們的解決之道

設計和實施平衡記分卡方法相當費工夫,因為它需要事先取得所有人的共識。想要讓平衡記分卡法奏效,任何一個要素均不可少,其中包括前導計劃、由上而下重整,發展客製化的資訊系統,以及系統工作再設計。說服眾多員工接受我們的論點,要求他們從不同角度做事,則是最困難的挑戰。

起初,我們要求醫生和經理改以團隊方式工作,他們將此舉視為權力基礎移轉。我們要求大家採用有計畫的成本管理方法,結果幾乎所有人都在抱怨,表示這是一種「食譜藥品」。我們花了很多時間與精力,不斷說服一些人接受我們的觀點。每次開會討論每個病例所花費的成本,某位心臟科醫生都會氣呼呼地衝出會議室。

我們知道,要改變一個人的想法確非易事。然而,一旦讓人們看到,實施平衡記分卡後,特定領域的績效確實有顯著改進時,我們就比較容易向組織其他成員推銷整套方法。因此,我們決定推動前導計畫。有些醫生比其他人更願意改變。像外科醫生就很了解將系統應用到醫藥的重要性,最後變成我們的第一批優勝者。因此,我們在醫院裡一個非常重要的縮影中開始運用平衡記分卡法,例如我所負責的小兒科加護病房。

首先,我們重新安排加護病房中每一個人扮演的角色。過去,我們以使命為導向,僅用職稱來識別每個人,例如,「我是經理」、「我是護士」等等。如今,我們把它改成目標導向、包含多種學科,且專注於某種疾病的團隊。(「我們是加護病房團隊,由主任、護士、醫生、藥劑師及放射科治療師組成,目的是幫助兒童治療心臟方面的問題。」)我們稱呼這些團隊為「臨床事業單位」(clinical business unit),如果是其他產業,通常會稱為事業單位或營運單位。在這些團隊中,領頭的醫生和管理人員共同分擔責任,他們一同檢視財務資訊、病人與員工的滿意度資料,及醫療趨勢和改革努力有關的資訊。

各個臨床業務小組共同合作,組織「照護協調巡視」(care coordination rounds),並且腦力激盪出解決方案來處理棘手的案例。他們建立「病患醫療計畫」,裡面記載醫療建議和出院後照顧紀錄等各種資料,並與病患家屬分享這份文件。

臨床業務小組另外還發展出所謂「臨床路徑」(clinical pathway)的協定,內容為針對各種治療的最佳做法。例如,一名人工呼吸器治療師、一名護士及一名醫生開發一套步驟,人工呼吸器治療師不在場時,護士就可以利用這套步驟幫助病人移除人工呼吸器。醫療人員發展出新的臨床路徑時,他們會與醫院所有同仁分享心得,讓大家汲取其經驗。

藉由開發和推動這類的協定,我們大幅提升醫療品質。例如,我們知道,嬰兒動完心臟手術,逐漸清醒時,很不容易餵食,父母需要學習協助他們進食。過去,我們都是等人工呼吸器移除後,才開始教大人學習餵食的技巧。臨床路徑問世後,人們開始分享開發出臨床路徑的專業知識,我們也因此了解,根本沒有必要等這麼久,在小孩動完手術後即可教導父母學習餵食技巧。如此一來,父母便可提早回家,他們在醫院費用上也可節省百分之二十八。

我們拿病患資料作比較後,發展出更多的協定。例如,我們研究二十位心臟病患,發現治療成本差異頗大。

院方開給一位病童兩天份的抗生素,開給另一位病童七天份的抗生素,又安排某位病童作了十天的實驗測試,另一名病童僅作了三天的實驗測試等等。臨床事業單位集體仔細檢視每一個案例,比較所有筆記,回顧各種醫療文獻。最後,臨床業務小組決定哪些測試是不必要的,並加以剔除。

半年內,加護病房實施平衡記分卡法的成效即顯現出來。每一個個案的平均成本降低了近百分之十二,顧客滿意度也提升了百分之八。事實上,由於實驗計畫成效相當好,我們將它應用到小兒科,然後於一年內再推行到所有其他部門。我們並未要求大家採用制式標準;相反地,每一個部門的負責人都針對其特定領域的特殊需求,制定一套專屬記分卡。

經過一段時間,連最初在會議中憤而離席的那位醫生,也開始在不影響醫療品質的前提下嘗試降低成本。例如,在手術進行期間,他要求家屬到附近旅館過夜,無需一直在醫院等待,將每天的總成本降低了一千美元,而家屬也覺得安適得多。

進度衡量標準

杜克兒童醫院和大多數醫院一樣,都收集了龐大的資料,我們詳實記錄病人住院時間、員工人數、到每個病例成本等等。然而,這些資料具有實用價值的卻很少,有些甚至是錯誤的。例如,我個人獲得的第一張記分卡上面記載,我總共治療了七十名病患,平均住院時間二十九天,每個病例平均成本七萬美元。加總起來,成績是F 。但我知道,自從我執掌加護病房以來,由我治療及推薦轉院的病患,總共有一千五百名。是什麼地方出問題?再仔細檢視資料,就會發現,記分卡只記載已死亡的七十名病患,並非我經手的全部案例。

我們顯然必須從新的角度處理資料,並將它們變成有用的資訊。若非如此,我們根本無從節省成本。例如,我們原本不知道在夜間讓嬰兒使用價值二千美元的人工呼吸器,其實並不需要,也不知道做了那樣的決策,醫院必須支付多少成本。因此,我們針對平衡記分卡的四大部分,逐一發展出不同的評量系統。

為衡量進度,我們要求資訊科技部門協助發展醫院專有的資料庫及成本會計制度。我們從全國資料庫中汲取資訊,以全國平均值為我們的指標,如平均住院時間、併發率等。(一九九七年,顧客發展是我們唯一採用的選項。其後,我們安裝SAS 以支援醫院的StrategicVision 軟體,因應廣泛的資料管理、趨勢分析及績效報告需求。新制度記載每一名病人的病歷及相關費用,包括價值十五美元的皮下注射器,與價值五千美元的心肺繞道手術費等。新制度也追蹤入院及出院的平均等候時間、血液培養感染率等紀錄。

新制度幫助我們尋找方法逐一改善四大部分。許多改善步驟微不足道,但累積起來的成果卻很可觀。例如,我們的臨床路徑納入「病人照顧指南」,以一般用語告訴家屬,在病童住院期間,每一天會發生什麼事,他們該如何配合。此外,我們從顧客意見調查結果得知,如果在一定時間內,他們還不知道病童的主治大夫或護士是誰,就會覺得很沮喪。我們便在病房門口張貼一張識別卡,上面寫清楚主治大夫及負責護士的姓名,結果顧客滿意度立刻大幅提升。

我們還做了一些其他的改革。以財務部分來說,我們仔細檢視最重要的資料,包括入院病患人數、接受治療人數、出院人數,及每個病例的成本等。各臨床事業單位須審查病患的案例,找出診斷、手術、藥劑及術後成本最高者,同時研究其原因。而研究結果往往讓我們找到新的經營之道。例如,我們發現,病童留在加護病房的時間通常超過實際需要的時間,而加護病房的成本每天高達一千七百美元,護士/病患比例通常為一比一或一比二。有時,這是因為病童的情況還不穩定,不能轉到普通病房。普通病房的護士/病患比例為一比五,成本每天七百美元。為了解決此一現象,我們加設了包含六張床的中途病房,護士/病患比例為一比三,費用訂在每天一千二百美元。病童可選擇待在中途病房,直到情況允許他們移到普通病房。如此不僅有助於我們降低每名病患平均成本,家長也有更多時間陪伴他們的小孩。

綜言之,杜克兒童醫院採用平衡記分卡法,績效的確令人刮目相看。當我們發展出更多臨床路徑,並與家長作更多溝通後,我們的顧客滿意度遽增了百分之十八,內部作業流程也大大改進,病患平均留院時間從一九九六年的七‧九天,降為二○○○年的六‧一天,再度入院率也從百分之七降為百分之三。員工對於醫院為兒童提供之醫療服務,以及管理團隊執行工作的方式,滿意度提升了百分之四十五。

財務方面的表現也一樣有目共睹。每名病患成本遽減了近五千美元,病童父母、保險公司,及醫院的資深主管都不是輸家。到了二○○○會計年度,儘管我們醫院容納更多病患,但財務狀況已從虧損一千一百萬美元變成獲利四百萬美元。過去四年間,我們總共撙節了二千九百萬美元,卻未裁掉任何人員。我們的方法太成功了,因此杜克大學醫院將我們的做法當作架構。拜平衡記分卡法之賜,我們大幅提高營運利潤,並達成醫院的使命。(關於如何使組織轉敗為勝,請參閱文末的「生存策略」附錄。)

心得

杜克兒童醫院轉敗為勝,中間確實經歷了很大的轉折,但我不想讓人以為過程很容易。決定採用平衡記分卡法後,我們每天都面臨巨大的管理挑戰。實行初期,我們發現很難和同仁持續討論工作目標。我們花了將近一個月時間,不斷辯論某個目標應該屬於內部營運程序,或是屬於顧客滿意方面。後來我們學到一件事,那就是要限制這類討論;我們很容易陷入語意學的迷霧中,而忽略了重心應該是在病患和員工身上。

我們同時發現,如果將員工的表現拿來和抽象或不著邊際的目標作比較,員工的士氣會變得很低落。所以,我們鼓勵員工拿自己的績效作為主要基準。當然,如果員工想要知道,和全醫院相較,自己的表現到底好不好,或想要拿杜克兒童醫院與全國其他醫院作比較,他們也可以檢視那些資訊。

我們學到,一開始應該先訂定比較保守的目標。比方說,大多數人都覺得,將留院時間每年縮減百分之十,是很合理的,但如果改為縮減百分之二十,那就有點嚇人了。我們愈成功,所訂定的目標就會愈遠大。

我們也了解,和專業人員溝通,其實是一門藝術。他們在自己的專業上懂得比你多,對工作也有無比熱情。你不能光是下達命令,你必須進入他們的內心世界,弄清楚他們真正的想法。

一九九六年以前,我自認為是一個溝通高手。但經過一段時間後,我必須學習不只是聆聽人家對你說的話,也要聆聽你對他們說的話。現在我知道,說話太抽象,和人交談就講不出重點。我必須說一些和其他人切身相關的事情,不要再說一些類似像「杜克兒童醫院一年虧損一千一百萬美元」的話,而是以問句作為開場白:「依你之見,在這個單位安排一名物理治療師協助病患,重要性如何?」如果他們表示很重要,我會接著問:「我們要怎樣共同控制成本,才能夠保住物理治療師的工作?」

若有助於提升士氣,就算是微不足道的改革,也有可能產生可觀的成效。我們建立各種溝通與反饋機制。像我就首創了內部簡訊刊物「聰明心得」(Practices Smarter),一方面讓人們分享最佳實務的心得,另一方面讓大家知道其他人的改革進度。我們定期選出「本月最佳團員」,成立線上討論小組, 贊助一系列的員工自帶午餐聚會(brown-bag lunches)和公開討論會。這些看似簡單的做法,確實有助於我們改變組織文化。員工頭一次發現院方重視他們的意見。

我發現,組織進行重大變革時,讓大家都有發言的權利和機會,是非常重要的事。我不僅將護士長、經理和管理人員視為夥伴,同時也知道,他們和其直屬部屬溝通,比我更有效率。

即使是一本正經的交談,帶一點幽默感也是必要的。例如,我發明了一種類似脫口秀主持人大衛.賴特曼(Letterman)式的「採用平衡記分卡法十大理由」清單,在會議中開自己玩笑。還有一回,我甚至裝扮成著名的小麵糰人Pillsbury Doughboy ,在醫院裡地走來走去。凡事放輕鬆一點,就比較容易熬過我們為自己設下的高度挑戰過程。

我也學習到,利用有意義的資訊去說服他人,比直接口述更有份量。員工告訴我,他們想把龐大的資料分解成實用的資訊,我花很多時間將這些事情轉述給資訊科技部門的人聽。當我們最後作簡報,讓大家看看我們如何對他們的個人績效採用正確的追蹤標準時,員工們看得都入迷了,而且還急著想改進。

我們著手改進杜克兒童醫院的績效,迄今已經四年了,而且改革仍持續進行。我們經常討論現行平衡記分卡;細部調整可行的部分,並且揚棄不適用的部分。每當有臨床醫師提出更有效的臨床路徑時,我們就立刻透過通訊及佈告欄告訴更多人。

所有的改變當中,最讓人津津樂道的是病患的改變。

我以萊恩(Ryan)為例,他是一名才四個月大的嬰兒,剛動完心臟手術。清晨八點鐘,躺在嬰兒小床的萊恩,和亞歷士一樣戴著人工呼吸器,他的父母在一旁守候著。和亞歷士父母不同的是,萊恩的雙親清楚知道什麼人負全責,萊恩將得到哪些照顧,稍後,萊恩會被移到中途病房。到了早上九點鐘,萊恩可以自行呼吸了,護士熟練地除去塑膠管,輕輕地把他抱到母親的膝上。我們經歷漫長、艱辛、但最後令人滿意的改革過程,再看到萊恩安詳地睡在母親的臂彎裡,一切的苦都值得了。



瓊‧梅利昂尼斯 Jon Meliones

杜克大學(Duke University)醫學中心小兒科與麻醉科教授、 急診室主任、前杜克兒童醫院醫學部主任。目前亦擔任「聰明心得機構」(PracticingSmarter Inc.)執行長,負責為該機構描繪未來遠 景、訂定方向,同時為該機構績效管理產品及服務建立臨床基礎。 該機構營運宗旨為提供醫療同業已有臨床實驗成果,可用於全醫療機構之績效管理解決方案。他在數個學術期刊與醫學學會任職董監事,並在其中一些機構擔任領導職務,包括總裁與資深編輯。在學術領域成就斐然,曾多次獲獎,更因為客製化應用平衡記分卡法,在創造力、創新與實際績效方面持續表現優異,不斷獲得同業肯 定。與大衛‧諾頓博士(Dr. David Norton)合創平衡記分卡的羅伯‧凱普蘭博士(Dr. Robert Kaplan),也高度肯定其成就,稱許他為產業領袖,及醫療產業真正落實平衡記分卡的唯一實行者。


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