全球醫療改善四大原則

4 Principles for Improving Health Care Around the World
戴夫.喬克西 Dave A. Chokshi
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首先,要了解你的病患,以及他所屬的社區。這個以「人口健康」為主的策略,有四個基本原則:確認劃分給你負責的人口,並為這些病患分級;扎根在以社區為基礎的優質醫療照護;在病患所在位置,按他們的病情走勢來醫治;使用數據資料來指導醫療服務,並推動改善。

相似的環境壓力,若使來自不同祖先的生物體產生相似的適應性變化,就會發生趨同演化(convergent evolution)。例如,昆蟲、鳥類和蝙蝠的翅膀有相似的結構,並有相同的功能,卻是分別演化的。同樣地,可以從趨同演化的角度,來觀察世界各地健康體系發生的變化。

環境壓力塑造了健康體系的設計,這些壓力包含了變化中的病理學,以及變動中的政治優先事項。從1990到2016年,以「失能調整後生命年」(disability-adjusted life years)來衡量,癌症和精神疾病等非傳染性疾病,已成為全球疾病負擔的最重大原因;由於人口高齡化,這個趨勢可能會持續下去。愈來愈多的證據顯示,住房和教育等決定健康的社會因素,對於產生健康方面成果的重要性不下於醫療服務。同時,健康費用的支付方式正在改變,從根據所接受的服務來付費,轉變為根據病情改善的效果來付費。最後,致力推動「全民健康覆蓋」(universal health coverage, UHC)的行動已獲得動能,聯合國所有會員國都把到2030年時達成UHC當成永續發展目標之一;所謂的UHC,是指個人與社區都能夠在沒有財務困難的情況下,獲得所需的醫療服務。

全球原則

這些共同的「演化」壓力,塑造了美國和世界各地對於系統設計的選擇。大家遇到的問題有一些共同點,這顯示解決方案(或至少是解決方案的基本原則)或許也可以普遍適用於所有地區。在美國最大的公共健康照護系統「紐約市健康醫療總局」(NYC Health + Hospitals)中,我協助制定了一個以人口健康(population health)為主的策略,定義是:採取更主動的方法來處理人類可避免的痛苦。這個策略有四個基本原則:確認獲指派的人口(即醫院需要負責醫治照顧的人口),並將他們分級;扎根於以社區為基礎的高品質照護;在病患所在位置,按他們的病情走勢來醫治他們;使用數據資料來引導醫療服務,並推動改善。在許多情況下,地方健康系統已在實施其中一項或幾項原則,但很少有全部四項原則都實施的。

首先,地方健康系統必須確認他們應負責哪個病患群體。儘管將病患劃分給臨床醫師的方式似乎直接而簡單[例如,透過美國的「責任制醫療組織」(accountable care organization)來指派],但很基本的是,各系統不應只根據病患前來就診的情況而設定照護模式。例如,有些病患僅尋求急救(例如透過急診室就醫),或者根本不就醫(可能是因為歧視、負擔不起醫療費用,或缺乏健康知識),對於這樣的病患,什麼是執行醫療行為的適當地點?健康系統一旦確認了人口責任區,就應根據不良醫療結果的風險高低,將病患分級。健康系統應按照我們把住院病患分為加護病房、觀察病房和普通病房等三類的做法,把所負責的病患依風險來分類,以確保根據病患需要,將資源作適當分配。例如,英國改為採用區域整合照護的一個措施是,諾丁罕郡(Nottinghamshire)的一個診所聯盟使用預測模型,找出住院風險升高的病患,為他們提供預防性照護,例如「虛擬病房」,提供多門專科、密集的門診服務。

第二,有效的健康系統日益扎根於高品質、以社區為基礎的健康照護。在疾病控制優先網絡(Disease Control Priorities Network)確認的218項具有成本效益的重要介入措施中,有140項不是由醫院實施,而是透過基層醫療中心,或是透過以社區和人口為基礎的方式來實施的。在中國東南部城市廈門,慢性病的流行導致一種新型的基層醫療模式,稱為「三師共管」,三師是指:決定醫療方式的專科醫師、執行的全科醫師、負責健康教育的健康管理師(社區衛生人員,工作內容包括居家訪視)。社區衛生人員計畫尤其是趨同演化的象徵,已在多種情況下出現,包括印度和撒哈拉以南非洲地區的基層醫療推廣人員,巴西和哥斯大黎加的家庭保健團隊裡的社區成員,墨西哥邊境的健康促進人員,以及減少美國低收入病患住院治療的標準化介入措施。

第三,全世界的健康系統都開始「在病患所在位置提供照護」,部分原因在於朝向以社區為基礎的健康照護的演變趨勢;而所謂「在病患所在位置」,不僅是指病患所在的實體位置,也是指病患健康情況所處的階段。技術(尤其是遠距醫療,例如以簡訊、電話或視訊提供諮詢),讓醫療人員得以從遠方提供健康照護服務。例如,在賴比瑞亞農村地區,行動技術支援數千名社區衛生人員提供產期前後的護理,在必要時協助臨產婦緊急到最近的醫療機構分娩。「在病患所在位置提供照護」,也是指把身體健康服務、行為健康及社會服務整合起來。抑鬱症導致的失能(disability),比全世界任何形式的癌症還嚴重,但通常被健康系統所忽略。同時,人們日益了解到,教育程度之類的社會因素,通常是決定健康情況走勢的最重大因素,這一點促使健康系統與社會服務機構合作,以處理疾病的根本原因。在加拿大魁北克,政府各部門全面參與健康工作,因而促進了這種合作關係,這個方式明訂在政府的衛生預防政策中,具體目標包括,將該省最低和最高的社會經濟群體之間的早產死亡率差距降低10%。

趨同健康系統的第四個共同原則,是使用數據來引導醫療服務,並推動改善。有效、可據以行動的數據是健康系統的命脈,既可激發醫療第一線的改變,又可監測整體績效。一個例子是使用「數據層疊」(data cascade)來說明整個持續照護期間的缺口。數十年來,人類免疫缺乏病毒(HIV)的「數據層疊」一直用於改進一些領域:例如,將HIV的盛行病例(prevalent case)繪成圖表,對照完成首次約診的HIV病患的圖表,顯示有些病患沒有繼續前去就診。數據層疊的概念可以擴展到非傳染性疾病,如糖尿病和藥物濫用的疾病。健康系統可以用不同方式來使用數據的層疊:例如,把健康系統層次、醫療機構層次、醫護人員層次和病患層次的數據連結在一起,以顯示血壓未受控制的特定病患,與健康系統的高血壓控制總體績效有何關聯。數據層疊的這兩個層面,可以納入一套涵蓋某個系統的健康結果和財務成果的簡化指標之中,以供系統進行追蹤並究責。

挑戰與機會

全球旅遊已促成前所未有的物種全球轉移,例如,來自波里尼西亞的豬隻,現在和美國的兇惡鱒魚共享相同的生態系統;生物學家稱此為「新盤古大陸」(New Pangaea)。生命科學經常用一個新的盤古大陸,來描述和全球互連性(global interconnectedness)相關的生物多樣性減少情況。這大可做為一個警告,促使我們思考健康系統的趨同演化。儘管有機會可進行全球協調,但健康系統的重心仍須放在人員和病患身上,由地方承擔責任。

地方健康系統往往沒有能力提供長期照護。一項研究探討了孟加拉、海地、馬拉威、尼泊爾和坦尚尼亞的非傳染性疾病服務,結果發現,其中每個國家只有不到五個醫療機構,可以提供糖尿病、心血管疾病和慢性呼吸道疾病的照護。欠缺訓練有素的衛生人員和必備藥物,是嚴重的限制,尤其是在農村地區。世界各地提供的健康照護品質的缺陷,包括使用不足、使用不當和過度使用醫療資源。美國國家學術院(National Academies of Science, Engineering, and Medicine)的一項研究估計,中、低收入國家每年因醫療品質不良而死亡的人數為570萬至840萬人。

印度的例子呈現出趨同方法固有的挑戰和機會。衛生工作人員種類繁多,包括非專業衛生人員和不合格的臨床醫師。自付費用約占健康支出的三分之二,導致每年約有九千萬名印度人,因為健康照護支出而變得非常貧窮。印度正在探討一組基本健康政策的選擇,例如在國家和地方控制之間取得平衡,以及如何投資於最具成本效益的介入措施。

然而,以上列舉的全球原則有助於制定共同的解決方案,而且在某些情況下,還可以在印度之類的地方產生跳躍式效果。高收入國家可能有機會跳級超越(leapfrog)健康費用來源的陷阱;例如,制定防止低價值照護的給付制度(例如,治療背部疼痛時過度使用造影設備,就是低價值照護)。同樣地,隨著低收入國家的手術能力提高,對於分娩照護品質的重視,可讓人民避免去做在中、高收入國家很普遍的非必要剖腹產手術。而在印度的醫療中心有大量病人(例如白內障手術),已使手術效率提高,這給美國等正在努力控制成本的地方提供心得教訓。全球趨同提供了一個機會,可以利用規模經濟來實施低成本、高品質的介入措施,並促成創新做法更快地傳播到全世界不同地方。

(侯秀琴譯)



戴夫.喬克西 Dave A. Chokshi

醫學博士,紐約市健康醫療總局(NYC Health + Hospitals)人口健康長(Chief Population Health Officer),兼該局旗下的「責任制醫療組織」(Accountable Care Organizations)執行長,也是貝爾維醫院(Bellevue Hospital)的基層醫療醫師。


本篇文章主題全球策略