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駕馭複雜

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2011年9月號

平衡績效與醫療品質

張文成 Wen-Cheng, Chang , 羅玳珊 Ethel Lo
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醫療機構肩負人道照護與關懷的責任,在本質上就不同於一般的營利組織,但醫療機構和其他組織一樣,應該要追求良好的績效,讓資源作最有效運用。

醫療機構肩負人道照護與關懷的責任,在本質上就不同於一般的營利組織,但醫療機構和其他組織一樣,應該要追求良好的績效,讓資源作最有效運用。因此,追求績效,但不淪為像工廠的醫院,仍秉持醫病救人的初衷,是很大的挑戰。馬偕醫院從2001年開始導入平衡計分卡,做為兼顧財務與醫療品質的工具,這是台灣第一家導入這項制度的醫療體系;導入之後,SCI論文數由2001年的88篇增加到251篇,符合該院「成為生物醫學研究重鎮」願景的要求。同時,由於五個構面平衡發展,社會學術聲望提升,馬偕醫學院在2009年順利招生,錄取分數居全國11所醫學院之第六名(截至2011年已連續三年維持第六名)。負責這項制度的張文成,在2009年退休,目前擔任慈濟慈善事業基金會醫療志業副執行長,繼續在慈濟醫療志業推動平衡計分卡的導入。本刊採訪張文成,請他談談如何在醫療體系導入平衡計分卡,讓有形的財務績效能反應到非財務的病人服務成果,並透過學習成長構面,把醫院的價值觀落實到員工的日常工作當中。以下,就是經過整理編輯的採訪內容。

(若要更深入了解平衡計分卡制度,請參考本刊2009年7月號〈活用平衡計分卡〉,以及2010年3月號〈為策略畫張地圖吧〉。)

找出核心價值

《哈佛商業評論》問(以下簡稱問):平衡計分卡多半是企業界在採用,馬偕當初為何會導入?

張文成答(以下簡稱答):馬偕紀念醫院的宗旨是醫療傳道,當時董事會請黃俊雄院長說明醫院的總體管理成效,包括:醫療傳道、醫院價值觀、病人服務品質、關懷弱勢族群,以及如何獲取足夠的財務資源以達成使命等,但當時任憑黃院長怎麼說都覺得好像還做得不夠。我那時候是企劃室主任,黃院長希望我幫忙找一個完整呈現總體績效的方法,讓董事會覺得各個構面都有兼顧到。當時我在台大醫管所唸在職專班,聽到老師介紹平衡計分卡(BSC,Balanced Scorecard),跟院長商量覺得好像不錯,也請教了政大的吳安妮教授,馬偕就從2001年開始導入平衡計分卡,我們是台灣醫療體系當中最早導入的。

在平衡計分卡制度裡,核心價值(core value)是很重要的。馬偕醫院的宗旨是醫療傳道,像馬偕這樣的宗教醫院,特別重視價值觀,這也是我跟吳安妮教授特別看重的部分。她一直覺得,一般人對於平衡計分卡,太重視績效衡量與其他相關的落後指標,但其實如果能強化核心價值,重視相關的領先指標,像是急重症的診療能力,落後指標自然會變好,也就是強調領先指標。而且,就算撇開宗教不談,光看誠信正直這一項,如果領導階層不重視這一塊,對員工沒有愛,員工怎麼可能對顧客(病患)有好的服務?關鍵就是,你自己講的東西必須能夠實踐,員工會以此評價主管與機構的價值觀是否落實。

平衡計分卡對我們很重要,因為能讓員工感受到我們的價值觀。我們講的願景,不是說未來五到十年要如何如何,而是每天的日常工作都跟願景有關。平衡計分卡其實就是把院層級的使命和願景,轉化成員工每天的工作。

問:平衡計分卡重視量化的指標,醫療體系涉及人道關懷的部分無法量化,怎麼套用平衡計分卡?

答:衡量機構的管理成效,就要看關鍵績效指標和使命(mission)、願景(vision)的連結程度。馬偕醫院是醫學中心,必須以衛生署的醫院評鑑做為最基本的要求,所以我們結合醫學中心評鑑項目與醫院的宗旨,歸納出五大願景,對應到平衡計分卡的四個構面;考量教會醫院的社會責任,所以又多了一個社會承諾構面,總共五個構面,透過平衡計分卡回饋到醫院的日常營運流程。馬偕台北總院會有一張院層級的平衡計分卡,接下來不同的部、科也都會有各自的平衡計分卡,全部會連結到財務、客戶、內部流程、學習與成長、社會承諾這五個基本構面,產生營運績效以回饋到短、中、長程目標,讓平衡計分卡和醫院的運作融合在一起(見表)。

例如,馬偕的宗旨是醫療傳道,因此在醫院、醫學院等不同體系,都設有牧師,也有醫療傳道的核心流程。像院牧部,病患住院的時候,24小時內就會有牧師或傳道士去訪視病人,看他有什麼需要;如果要開刀,有的病人會緊張,就會問他需不需要一起禱告。他的責任是什麼、顧客是誰、在流程當中要怎麼傳道,都有相關數據顯示在院牧部的計分卡。

在關鍵績效指標訂出來之後,不同部門會有不同的課責(accountability)。比方說,馬偕做為教學中心,很重視教學研究的部分,醫學研究部必須負責推動相關計畫,協助各單位增加SCI的論文數。

我們花了很長的時間來討論這些指標與必須投入的資源,因此不可能一下子就做到完美,必須不斷調整。大家要先了解這樣工具和關鍵績效指標對願景的貢獻度,循序漸進展開,才能獲得突破性的成果。在馬偕,每年3月會重新檢視願景,每半年檢討一次關鍵績效指標的執行狀況。不僅如此,每年9月編預算的時候,包含科主管在內的部門主管,都要報告他們部門的平衡計分卡,告訴醫院他要帶領部門往哪個方向走,需要什麼預算,這樣又可以讓平衡計分卡和預算充分連接,協助醫院進行財務規畫。我們還設計了一套模板給他們,讓他們可以用同一種方式報告。

問:要兼顧所有構面,是否只能用平衡計分卡這個工具,沒有其他選擇?

答:這是人家常常問我的事情,其實不是沒有其他選擇,只要你可以找到一種工具,能把品質跟財務績效放到同一個平台去衡量,而且在財務變動的時候,有機制可以回饋到病人服務上,找出兩者的關係,才能直接追溯到流程部分加以解決。

目標管理是達到目標就好,強調PDCA(計畫、執行、查核、處置),卻忽略目標的達成,是否符合願景與使命的需求;但平衡計分卡是從源頭開始看(檢視機構設立宗旨與價值觀),從院層級策略目標先開始,依序往下推展至部門任務與目標。比方在宗教醫院,雖然你賺了錢,但要思考是否符合當初設立醫院的宗旨與核心價值?以慈濟為例,證嚴上人設立慈濟醫院不是為了賺錢,是實踐守護生命、守護健康與守護愛的大愛使命,照顧病人。但也不是因為這樣就可以亂花錢,還是要有效使用資源,能夠救五個人就不能浪費只救三個人。因此,可以在策略目標決定後,再去做目標管理,這兩者並不衝突。

其實,平衡計分卡的核心在服務價值鏈的流程串連;你的技術再好,如果流程當中出了問題,也無法反應到顧客端,所以會先分析價值鏈(value chain),在導入平衡計分卡的時候,就可以幫你盤點目前的缺口,包括成本管理的缺口、流程的缺口,以及對病人服務的缺口等。

比方說,財務指標雖然是落後指標,但是在醫療體系當中,如果醫療技術水準不夠,財務表現也不會好。所以,假使從院層面建立了財務構面的策略議題,是要確保永續經營所需的財務資源,醫院的各部門就會開始承接不同的責任,例如護理部門本身的任務是幫忙醫生把病人照顧好,不會有直接的財務收入,但在財務議題的責任是要強化成本管理能力;內科部的責任就是要提高急重症醫療服務收入成長率,但如果他們缺乏急重症診療能力,疾病嚴重度(CMI)太低,看的都是一些輕症,收入就不會高。

平衡計分卡很重要的一點,就是要能看出未來績效,但是能夠衡量的都是落後指標,所以必須能夠從因果關係回溯價值鏈,找出流程中的哪個部分發生問題,找到解決問題的關鍵,像是運用資源有限理論,逐一解決,讓管理能夠落實,不能只看某一張計分卡、或某一個部門做得好不好。

以生產為例,一般自然產後,兩天可以出院,就是所謂的平均住院日;如果超過,就有可能是生產的過程沒有處理好,像是發生感染或併發症,變成三天或更長時間才能出院。所以,我們可以從平均住院日變長,來判斷之前是不是有哪裡出現問題。

領導階層必須支持和參與

問:其他醫療體系如果要導入平衡計分卡,你有什麼建議?

答:我覺得要按部就班,先產生共識、溝通,透過討論建立共識,不用急著一下子就要做到完美。推動平衡計分卡最大的困難是要讓大家認同,像是各科目標值的設定,以疾病嚴重度為例,馬偕和其他醫學中心比起來是比較低的,原因在於馬偕的婦產科和小兒科病人所占比率較高,疾病嚴重度當然較低。像這樣,我們就可以接受,所以並不是低於預期目標就一定不對,而是要有合理的理由,讓醫院的策略管理與相關臨床部門了解。

此外,領導階層一定要百分之百地支持,還要親自參與,否則很難持續。所謂的親自參與,比方說,如果有重要的報告,一定要來聽。像過去,馬偕每年3月會舉辦策略研討會,院長會進行院層級的總體績效報告,董事會、董事長都會有代表來參加,董事們可以了解醫院做得怎麼樣,員工也才會覺得董事會很重視,不是虛應故事。最重要的,要讓員工覺得對他真的有幫助。

問:以你的經驗,平衡計分卡的導入還有什麼需要加強的部分?

答:以我在馬偕的經驗,如果我還沒有退休的話,需要再加強的是建立各部門的課責基礎,以利於後續獎酬機制,我把它叫做是「多走一哩路的組織文化」。

在一般企業當中,如果總共有三哩路,可能走兩哩路的人最多,其餘可能會走一哩路或三哩路,所以,我們對於走一哩路的人,要輔導他往中間移動;已經是中間走兩哩路的人,我們會期待他可以再多走一哩路(具有使命感的員工)。

課責基礎可以有幾個不同的標準,像是以資源耗用為基礎,就是依照資源耗用的多寡來決定績效標準;或是用特定職務的使命(任務)達成率為基礎,比方像是要降低能源成本,工務室主任最清楚哪些可以降、哪些不行,就要負最大的責任。

以成本管理為例,我們在管理成本時,其實是要找出造成差異的原因(成本動因),釐清因果關係,以及是拿什麼標準來做比較,做為課責的基礎。評估的時候要考量四個部分:現在的水準是否可以接受、這個數字有沒有趨勢性、要跟哪個標竿(benchmark)比較、這個數字重不重要。這是我在慈濟醫療志業要做的事情,從9月份開始推動以平衡計分卡為基礎,建構慈濟醫療志業的永續發展制度,像是作業基礎成本管理與醫療品質和風險管理系統等。





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