飛航機組人員的高壓管理策略

What Aircraft Crews Know About Managing High-Pressure Situations
揚.哈根 Jan U. Hagen , 芝可.雷 Zhike Lei , 艾夫納.夏哈爾 Avner Shahal
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在高風險情況下,若能採用以團隊為基礎的決策方式,會更有機會脫穎而出。就像澳洲航空的飛航意外事件,如果不是他們長期發展出來、強調開放溝通的「組員資源管理」訓練程序,也不可能成功因應,全員生還。換句話說,沒有任何單一個人可以獨力因應危機。唯有同心協心與合作無間,才能幫助企業克服最困難的障礙,並邁向榮景。

2010年11月4日,澳洲航空(Qantas Airways)QF32班機從樟宜機場起飛之後四分鐘,二號噴射引擎爆炸。這架A380空中巴士飛機上有440名乘客、24名座艙服務人員,還有在駕駛艙的三名機長和兩名副機長。爆炸引擎的碎片打中左翼,破壞了一些電線和液壓管。隨後,幾個重要的飛機控制系統跟著失靈。在接下來煎熬難耐的兩個小時裡,機長讓飛機保持盤旋飛行狀態。他們必須燃燒掉足夠的油料,才足以讓飛機最後的重量能夠安全降落。

乘客和機組人員全體生還。

澳洲運輸安全局(Australian Transport Safety Bureau,ATSB)2013年的QF32班機報告顯示,當時在駕駛艙內的情況有多麼艱難,以及機組人員面對緊急事件時,處置有多麼專業。引擎爆炸後的關鍵二十秒,機組人員接到36項飛機監視系統的警訊。在接下來的二十分鐘,又出現另外41項警訊紀綠。ATSB一致認為,駕駛艙機組人員的有效合作,是飛機安全降落的關鍵。

不過,澳洲航空機組人員對意外事件的成功因應,並不是僥倖。最早在1980年發展出來的「組員資源管理」(Crew Resource Management)訓練程序,現在已經納入全球的民航與軍事飛行訓練。為了保障飛行安全,這項訓練有兩項條件,而對於這兩項條件,開放的溝通都是關鍵。

 機上的層級組織必須扁平化。

 機組人員必須積極整合加入航班的工作流程和決策流程。

這個以團隊為基礎的飛航方法,目的並不是要削弱機長的角色,而是承認一架現代飛機的操控,已經超越單一個人的技能所能掌握。尤其是遇到緊急狀況時,機上人人都必須有發言權。

我們主張,傳統商業模式若在高風險情況下採用這種決策方式,會更有機會在所屬產業脫穎而出。前述的意外事件,以及它的化解方式,正好點出原因何在:在任何工作領域,危機事件都無可避免,而危機需要我們投入更多心力,程度更甚於面對日常挑戰。沒有任何單一個人可以獨力因應危機。同心協心與合作無間是QF32班機存活的關鍵因素,而我們相信,同樣的要素也可以用來協助企業克服最困難的障礙,並繁榮發展。

為了驗證這個理論,過去六年來,我們都在研究機組人員的溝通。全球的飛航組員必須一年兩次通過全功能飛行模擬器(full-flight simulator,FFS)訓練。這些訓練的目標,是讓人員身處於緊急情況之中,並針對這些緊急情況的最佳處置方式提出回饋意見。訓練的最後項目,是進入模擬器做一次通盤的檢核飛行,這麼做的唯一目的就是測試組員。機師必須通過這項測驗,執照效期才能再延展六個月。

在研究的第一部分,我們觀察並記錄歐洲一家大型航空公司參加這些訓練講習的11名飛行組員。在研究的第二部分,我們總共訪談了空軍的61名飛行組員(有機師,也有非機師)。我們的目標,是呈現出團隊驅動的決策在緊急事件發生過程中的重要性,以顯示團隊才是成敗的關鍵(而不是領導人),還要找出最適合調整以應用於商業世界的飛航訓練實務。

我們的第一項研究是與組織學者瑪麗.華勒(Mary Waller)和賽斯.卡普蘭(Seth Kaplan)合作,想找出組員資源管理守則與實務,對於團隊在面臨關鍵情況時的表現有哪些益處。我們在18個月內,檢視了機師與副機師接受模擬器訓練時在駕駛艙裡的互動,以及這些互動接下來如何影響機組整體的表現。模擬情境之一與空速感應器失靈有關,另一個情境則是與艙壓意外下降有關。在這兩種情境下,模擬器裡的組員首先必須處理當下的緊急事件,然後用受損的飛行器安全地完成飛行。

解決當下的緊急事件,可說是挑戰中較容易的那一半。機組人員不必真正「急中生智」想出辦法,因為那些都屬於標準流程。他們要朗誦一連串的記憶項目(這些是所有機組人員在緊急狀況下都必須採取的行動),接著從《快速參考手冊》(Quick Reference Handbook,QRH)當中挑選適用的檢核表,按照那些指導來執行後續步驟。在這個階段,我們沒有觀察到機組之間的差異,因為所有人都遵照正確的程序。

然而,到了讓飛機安全降落的階段,我們的觀察結果出現很大的差異。機長的溝通風格對機組的表現,在兩方面有重大影響。第一,在時間壓力下,副機長有參與決策流程的機組,表現總是勝過機長獨自分析問題、只下命令的機組。第二,詢問開放式問題的機長(「你對情況的評估如何?」「你看到哪些選項?」「你的建議是什麼?」),想出的解決方案優於採取是非問答句的機長。對比之下,是非問句會導致副機長服從機長的決策,而事實證明,這無益於問題的評估和解決。

我們從中學到的重點就是,詢問同事一些問題,讓他像是平等的決策伙伴一樣參與,如此可以運用到那位同事的專業知識,有助於溝通交流具有建設性、有關事實的資訊;這種領導形式,就是組織發展學者艾德.夏恩(Ed Schein)所謂的「謙遜的提問」(humble inquiry)。這些提問不只是為了讓別人參與,也是為了蒐集資訊、意見和行動提案。持續交流資訊、分析事實、評估選項、做出決策、執行決策、然後檢討已執行事項的團隊,最能成功而安全地完成他們的飛行模擬。

根據第一項研究的結果,我們想要探討機師或機長是否注意到運用提問的好處。為了找出答案,我們進行了另一項研究,檢視組員資源管理訓練在德國與以色列空軍裡的成效。不同於民航,軍隊飛行員是在不穩定而易變動的情況裡執行任務,因此更可能面臨例外情況,尤其是在戰區。我們訪談了機長、副駕駛、武器系統軍官和裝卸技術人員,以了解他們如何一起工作。無論是在以色列或在德國,幾乎所有的受訪者都強調跨層級合作的重要性。

超過80%的受訪者都強調坦誠直言的必要,也就是擔任部屬的組員必須能坦誠表達他們的意見和想法。「如果你先說出自己的想法,你的副駕駛就不會反對你,」一位以色列機長如此說。「我一定會先問我的副駕駛有什麼意見。我不希望他毫無異議地接受我的觀點,尤其如果我是錯的。」

我們訪談的機師當中,有許多人也都觀察到,在所有的緊急情況下,即使是最有經驗的機師也可能會忽略某件事、行動太過倉促,或是失焦。因此,協同合作對安全很重要。「我會徵詢(我副機師的)意見,」一名以色列的機長說。「我會說,『你要監看我,注意我是否忽略了任何東西。』如果有什麼事不安全,我期待他會介入,而我會聽他說。我告訴副駕駛,最糟糕的情況不過是我告訴他,這次我們不採用他的建議。」

值得注意的是,這種徵詢之所以重要,是因為許多我們在德國和以色列空軍訪談的副駕駛都提及,即使他們接受的訓練明確要求他們坦白發言,但是在危機不會加劇的情況下,如果沒有被詢問,他們就不會開口直言。「要是(機長)問我的意見,因為他想知道我的想法,那麼我就會回答他,」一名以色列的副駕駛說。「但如果他沒問我,我就不會主動說。我認為,情況是由機長掌控的。」

然而,看似無關緊要的決策,卻導致更嚴重的後果,這並非罕見現象。正因如此,組員之間有必要提出開放式問題,以擴大問題解決方案的範圍,無論這些問題是否被認為是緊急事件。這麼做有助於組員不僅只是考量可行方案,而是創造出更理想的結果,也就是說,不只是追求順利著陸,還要在對的機場、以對的人員、在對的時間順利著陸。

總之,我們的第二項研究證實第一項研究的發現:在高風險情況下,開放式問題是有效溝通的關鍵。但是,我們也有新發現:在所有決策過程中,開放式提問都很重要,這種方式可找出最佳解決方案,也可以是防範措施,防止出現有潛在危險性或瑕疵的結果。

我們從這兩項研究蒐集到支持我們想法的見解,證實航空界的組員資源管理觀念可以輕易應用於企業。領導人只需要把他們的團隊,當成可運用的資源即可。

職權在握的人,必須確保自己團隊的決策者層級不會因為太陡峭,而讓基層員工害怕開口直言。(我們明白,想要所有團隊都採用扁平結構,是不切實際的期望。)此外,我們相信,領導人若要成功應用這些原則,就必須先透過開放式提問,竭力鼓勵員工勇於直言,然後才提出解決方案,即使在高風險或緊急狀況時也要這麼做(特別是在這種情況下更要這麼做)。人在面臨壓力時,常會封閉自己並保持沉默,而不是表現積極主動。正因如此,提問是如此有價值的蒐集資訊工具。

但務必注意,事情永遠會有例外。提問不見得一定是萬靈丹,一如最近兩起波音737Max 8事故所顯示的。關於獅子航空(Lion Air)在2018年的墜機事件,最近發布的最終事故報告指出許多肇因。除了廣為討論的MCAS系統的技術問題,報告也記錄了副駕駛的飛航技術不足。因此,機長在面對關鍵情況時缺乏重要資源。

波音MAX 8的案例,可能有可供主管參考的經驗教訓。最近的報告指出,2016年波音的測試機師曾在內部討論對MCAS系統的顧慮。我們還不知道,波音的管理階層對於這些顧慮是否知情,但是我們設想,在這個情況下,提問可以做為一種預防措施。如果當時管理階層有在早期就詢問機師的回饋意見,關於那套系統的資訊就會往上呈報,讓管理階層在那項事故之前啟動對系統的檢討。

一如我們在我們的研究裡看到的,重要的是掌權者應該要體認到,提問或承認自己並非無所不知,並不會讓他們喪失權威。提問的領導人所創造的團隊,能夠應付任何商業任務的複雜情況,無論是關鍵任務或非關鍵任務。身為退休美國海軍機長、曾擔任商業與軍事機師的研究人員艾美.弗拉爾(Amy Fraher),稱這種領導人為「富創意的問題解決者」。我們要更進一步,把他們描述為「同心協力而富創意的問題解決者」,他們知道有哪些問題,並且尋求團隊意見。我們相信,企業若能致力於創造一個強調提問領導的架構,並訓練、留任具有這項技能的領導人,就能在營運上卓越出眾。

(周宜芳譯)



揚.哈根 Jan U. Hagen

柏林歐洲管理與科技學院(European School of Management and Technology, ESMT)副教授。他的研究主題,是高度可靠組織裡的領導與團隊互動。他與企業領導人積極合作,傳授這方面的知識,並協助他們更妥善地處理錯誤、促進組織學習。


芝可.雷 Zhike Lei

位於美國加州的葛拉茲亞迪奧商學院(Pepperdine Graziadio Business School)應用行為科學副教授,也是該校的應用研究中心(Center for Applied Research)主任。她的專業是錯誤管理、心理安全,還有團隊調適與學習。


艾夫納.夏哈爾 Avner Shahal

多種運輸飛航工具的機師和機長。他是medneo GmbH的使用者體驗與使用者介面主管,工作重點是健康照護相關人機介面的研究、發展與實施。


本篇文章主題危機管理