本文出自

擁抱數位生意經

擁抱數位生意經

2016年8月號

讓成本與品質雙贏

The Case for Capitation
布蘭特.詹姆斯 Brent C. James , 格雷格里.鮑爾森 Gregory P. Poulsen
瀏覽人數:10498
  • 文章摘要
  • "讓成本與品質雙贏"

  • 字放大
  • 授課文章購買
    購買〈讓成本與品質雙贏〉文章
  • 個人收藏購買
    購買〈讓成本與品質雙贏〉PDF檔
    下載點數 10
兩位來自非營利機構山際醫療體系的高階主管認為,醫療給付應採取「以人口群體為基礎的計費制」。這種做法為個人支付固定金額給醫療提供團體,以涵蓋特定一段期間那個人需要的所有醫療服務。這是唯一能減少浪費、同時改善醫療品質的做法。

若想控制美國的健康照護成本,我們應參考愛德華茲.戴明(W. Edwards Deming)這位傳奇管理大師的構想,他告訴企業該如何從工作流程裡減少浪費,並以提升品質的方式來降低經營成本。最近使用戴明做法的研究顯示:不適當、非必要、未經協調、無效率的醫療,以及低品質的商業流程,每年消耗掉美國超過三兆美元健康照護費用中的至少35%(或許高於50%),換句話說,超過一兆美元浪費掉了。

美國聯邦政府與私人保險業者長久以來持續改革的做法,促使醫療業者在改善品質與減少浪費方面有些成功之處,然而,還有許多努力的空間。即使將現行做法及建議採取的改革方案納入考慮,聯邦政府的預估數字仍顯示,健康照護支出占GDP 的比重愈來愈高。此外,目前的給付模式,是根據提供的服務量來付費,因此,服務提供者得不到任何因減少浪費而省下的錢,這不但傷害服務提供者的財務狀況,也會削弱它們持續投資在這方面的能力。

要解決這個困局,唯有改變企業、政府和其他採購者以人口(population)為基礎的支付醫療費用方式。根據我們提議的解決方案,服務提供者針對每個人某段期間內接受的所有醫療服務,收取固定金額,也就是「按人計費」,再依每位病人的預期需求作調整,同時,服務提供者也要負責提供高品質的服務。這是唯一一種方式,能讓服務提供者的財務誘因,與消除所有重大浪費類別的目標趨於一致。基本上,這是把管理醫療照護的金額、形式與成本的角色,從保險業者轉移到執業醫師身上。這也可確保服務提供者分得足夠的省下來的成本,讓他們有經費可用於降低成本所需的改變。按人計費的支付模式,對純粹的醫療保險業者來說,也有一些重大意涵:新制度會把醫療照護的監督責任,從保險業者的責任範圍裡移除,它們只要專注在傳統的保險功能上,像是理賠處理、風險分析、再保險、行銷與顧客服務。許多非營利醫療保險業者稱職地提供這類完整服務,僅收取低於醫療保險支付總額的10%,遠低於許多醫療保險業者在目前制度下收取費用的比率。

我們會在本文中探討健康照護裡不同類別的浪費,接著,列出美國目前正在發展的幾種不同支付方式,並分析各個方式在減少浪費方面的效果。我們最後會闡述按人計費的支付方式,輔以良好的報告系統,可如何改善醫療效果、刪減非必要支出,並降低成本。

三種浪費

醫療有三種基本類別的浪費:生產(production)層次的浪費、病例(case)層次的浪費,以及人口層次的浪費。

第一種類別的浪費是在生產「照護單位」(unit of care)方面的無效率;照護單位指的是藥品、實驗室檢驗、X 光、護理支援的小時數,以及其他在病人治療過程中消耗的項目等。這部分約占整體健康照護浪費的5%。消除這類浪費需要採取一些做法,包括與供應商協商降價、降低處理和儲存的成本、讓實驗測試與X 光的流程更有效率,以及降低因損耗、錯置與過期造成的損失。

第二類別的浪費,約占提供照護時所有浪費的一半,這類浪費是在住院、門診或其他治療過程(病例)當中,不必要與不適當地提供醫療照護。例子包括:因為找不到之前的X 光片而再度照X 光,因為醫生不知道別人已做過而重複進行實驗室測試,或開藥治療原本可避免的併發症。

第三類別的浪費,約占整體浪費的45%,是非必要或可避免的病患人口,包括:對一個早已表明不需要生命末期特別護理的病人,提供這種護理;若病人擁有較多資訊,可能會放棄的選擇性外科手術;有些病可透過及時且費用較低的門診來治療,卻去看專科醫生,甚至住院。這個類別的浪費,明顯會造成另外兩種類別的浪費,因為每個非必要或可避免的病例,都會消耗醫療照護服務。

不同支付方式的影響

如果想了解健康照護支出為何不斷攀高,關鍵在於檢視醫療支付方式是否鼓勵或抑制減少浪費(以及鼓勵或抑制到什麼程度)。理想的支付方式,必須解決兩項重要挑戰:一是如何分配減少浪費而省下來的費用。如果大部分或所有省下來的錢都回歸健康照護的付款者(如保險公司),服務提供者就沒有誘因要去減少浪費。但如果大部分或所有省下來的錢都歸於服務提供者,你如何確定他們會把其中一部分錢回饋給消費者,尤其是不存在有效率的市場時(我們認為,健康照護產業太複雜,因此往往很難建立有效率的市場)?另一個議題是:支付方式如何影響病人與醫生的影響力,作出符合病人最大利益的決定。我們現在來看看近幾年美國發展出的幾種支付方式,以及它們是如何建構起來的。

成本加成

1965 年,為了「對貧窮作戰」計畫(War on Poverty),美國國會通過聯邦醫療保險(Medicare)與醫療補助(Medicaid)這兩項政府出資的健康保險計畫。這些計畫依據成本加成原則來支付醫生與醫院。醫療照護提供者估算提供每一單位照護所需的成本,而政府根據那個成本加上利潤來計算支付金額。結果造成醫療提供者基本上可消耗任何他們想要的資源,而且沒有誘因要降低支出。現在,成本加成的支付方式只用在少數醫療照護領域,例如一些專科醫院與小型鄉村醫院。

按服務量計費

到1980 年代,醫院和醫生向付款人收取個別照護單位的費用,像是實驗室測試、耗材或醫療服務等,收費方式都尚未標準化。後來,聯邦醫療保險為了控制成本,開始整合部分費用類別,而且把價格與大部分項目的名稱,進行某個程度的標準化,民間或政府付款人,都這麼做。

在以服務量計費的付款方式下,服務提供者需要針對住院期間、當日門診手術或是門診時所提供的每一單位照護,提出一個已核准的請款編號,而且可能會被要求證明有提供這些照護。沒有編號的服務就無法請款。而針對每一個請款項目,政府支付的金額,是「實際請款金額」與「聯邦最高容許費率」這兩者中較低的(政府用來計算費率的方式,並未密切連結到相關成本,結果引起諸多爭議)。因此,醫療提供團體會確保他們的請款金額高於聯邦費率。既然費率會隨著政府更新估計值而浮動,請款團體確保領到最高金額的最簡單做法,便是提高所有服務的訂價。

約有半數的醫療浪費,是因為非必要或不適當的醫療而造成,例如,重複拍攝X 光,或治療原本可避免的併發症所使用的藥物。

按服務量計費也會鼓勵醫療提供者盡量提供更多服務,無論是否需要或最適當。因此,用來治療某一疾病的照護種類和數量,各家醫療機構的差異極大,不易比較各家服務提供者的真實成本。結果,商業保險業者的購買決策,通常是根據它們與服務提供者談定的折扣條件,這又導致一些服務提供者訂定非常高的價格,以便給予保險業者更大的折扣。

按服務量計價的方式,既無法有效鼓勵消除各種浪費,又無法以適當的方式,將節省的費用分配給服務提供者、支付者與病人,以促成持續改善。即使有這些廣為人知的缺點,按服務量計費還是美國目前最常見的支付方式,幾乎所有服務提供者與醫療保險業者的會計系統,都是以此為基礎。

按病例計費

這種支付方式可追溯到1983 年,當時美國聯邦政府為聯邦醫療保險病人引進「診斷關聯群」(diagnosis-related group,簡稱DRG)制度。同樣地,主要目的也是控制成本。DRG 把住院與門診手術病人,劃分成753 個不同的類別,根據病人的主要疾病、特殊治療、次要慢性病,以及照顧的強度來分類。比方說,DRG 7 是肺臟移植、DRG 179 是較輕微的肺炎、DRG343 是簡單的闌尾切除手術。聯邦醫療保險針對每一類別裡的每一病例,支付固定金額給醫院或手術中心等機構;同時,又以按服務量計費的方式,支付參與治療每個病例的醫生。商業保險公司有時也會以單一病例的方式,支付醫院與手術中心,但以按服務量計費的方式,支付提供治療的醫生。

2016 年,美國政府在聯邦醫療保險計畫裡引進「依個別病例包裹式支付」(bundled per case payment)方式, 這是參考少數商業醫療保險公司率先嘗試的做法。聯邦政府一開始,先以全髖關節與全膝關節置換手術來實驗這種支付方式,它把DRG 的單項固定支付額,擴大為包含所有醫師費用,以及所有相關治療、併發症或第一次手術後九十天內再住院的成本。如果實驗結果可有效降低成本,政府計畫擴大推展到其他類型的病例。

2016 年,美國政府在聯邦醫療保險計畫裡引進「依個別病例包裹式支付」(bundled per case payment)方式, 這是參考少數商業醫療保險公司率先嘗試的做法。聯邦政府一開始,先以全髖關節與全膝關節置換手術來實驗這種支付方式,它把DRG 的單項固定支付額,擴大為包含所有醫師費用,以及所有相關治療、併發症或第一次手術後九十天內再住院的成本。如果實驗結果可有效降低成本,政府計畫擴大推展到其他類型的病例。

依病例支付可提供服務者誘因,去改善個別病例的效率,但就像按服務量計費的方式一樣,這仍是以量計費的制度,會造成浪費。醫療照護團體處理愈多病例,收到的金額愈多。因此,盡量增加治療的病例數量,對醫療照護機構的財務狀況有利,即使有些治療沒有效果,甚至會傷害病人。

按人計費

不同於「服務計費」與「病例計費」的方式,按人計費的方式,可以鼓勵減少前述三個層次的浪費,並讓病人與醫生自行決定他們認為對病人最好的治療。但如果想好好發揮功能,這種計費制度必須根據風險來調整支付的費用,而在人口層次比在個別病人層次更容易調整(典型的人口群體,是企業的員工及眷屬)。另外,必須要有一些衡量品質的指標,來確保服務提供者不會拒絕提供必要的治療。最後,減少浪費所節省的支出必須回饋給醫療服務提供者,以維持他們的財務健全。

近期在美國廣泛使用的按人計費方式,並未符合最後兩項標準。在1980 年代末期與1990 年代初期,政府與民間支付者都在尋求做法,以降低持續上漲的健康照護費用。它們主要採用的機制,便是健康維護組織(health maintenance organization,簡稱HMO),這些組織通常是由保險公司擁有及管理。通常,雇主會依人數預付費用給HMO,大多數HMO 持續按照服務量計費或病例計費的方式,支付給服務提供團體。

HMO 採取一連串的工具,以限制醫療消費。舉例來說,許多HMO 要求主治醫生扮演守門人,所有醫療提供者都需要經過HMO 的護士與醫生同意,才能轉診到其他專科醫生,以及進行手術、醫學影像照射或辦理住院。在某些情況下,HMO會把一部分的按人計費保險費,撥給醫療服務提供機構,以支付所有必要服務的費用,這麼做可把部分財務風險轉嫁給醫療服務提供機構。

HMO 成功抑制費用上揚。美國健康照護費用占GDP 的比率,從1993 到2000 年一直維持平穩,雖然原因之一是GDP 持續快速成長,掩蓋了同時期健康照護費用的確有上升的事實。然而,保險公司的身分並不是最適合制定醫療決定,因為他們並未參與病人與臨床醫生的互動。HMO 官僚式的控制,引發許多爭論與延誤治療。有些醫師團體在接受按人計費的支付後,無法管理醫療成本,因而產生財務危機。病人與醫生開始反彈,抗議按人付費制度內含的財務誘因導致HMO 限量提供健康照護,同時指責保險公司重視利潤更甚於病人健康。隨後引發的政治風波,讓以保險公司為基礎的成本控制做法,無法推展到全美國。

改良版按人計費模式

以人口為基礎的支付制度,與保險公司採用的按人計費方式,有幾項重大差異。在以人口為基礎的支付方式下,醫療提供機構會收到風險調整的月付金額,以支應每個人所有必要的醫療服務。這種做法排除讓HMO 變得這麼不受歡迎的守門人角色與第三方授權,因而得以把權衡治療成本的責任交到醫生手中,讓他們在向病人問診時作出選擇;最後,與1990 年代的HMO 不同,以人口為基礎的計費方式,會納入品質的衡量指標與標準。醫療提供團體將以現行按服務量計費機制,支付給個人執業醫師,但每季都會調整支付金額,調整時依據的是醫療品質、病人滿意度,以及所有投保人的整體醫療成本。這種方式的優點,在於它是建立在一套醫生已了解的制度上,同時獎勵醫生在品質與成本方面的改善成果;若因消除浪費而造成醫療總量下滑,導致醫生收入減少,這種做法也可以補償醫生損失的收入。

2010 年的「可負擔健保法案」(Affordable Care Act)要求美國政府採取行動以控制醫療成本,這些做法促使醫療支付機制朝這個方向發展。政府官員了解到,以量為基礎的支付方式會促成費用提高、增加浪費,並有可能造成品質惡化,因此轉而推動「以價值計費」制度(pay for value),給予服務提供者財務誘因,去改善醫療結果與病患滿意度,以降低成本。為了達到這個目的,政府執行下列行動方案,每一項都代表往全面性按人計費制邁進了一步。

■ 凡是在聯邦醫療保險制度下提供的醫療服務,都強制要求提出品質與病患滿意度的報告,如果醫療提供機構未能達到標準,或是與其他團體相較得分太低,就會受到財務處分。

■ 聯邦醫療保險今年開始實驗進行「依個別病例包裹式支付」方式。

■ 聯邦醫療保險共享節省費用計畫(Medicare Shared Savings Program)。在這個計畫下,醫療提供團體收取的費用,是依傳統的按服務量計費,與按每位病例DRG計費;但若是透過協同診療(care coordination)與減少浪費而節省費用,醫療提供團體也可以獲得其中一部分節省費用。

■ 其他可選擇的支付方式,包括以病患為中心的醫療之家,以及聯邦醫療保險病人可選擇的「責任制醫療組織」(accountable care organization,簡稱ACO)。這些計畫也是根據服務量計費或病例計費的方式來支付,但有條件地把節省下來的費用,提撥較高比率給醫療提供團體,條件便是這些團體收取的費用低於預設的支出水準。但若收費高於預設的水準,醫療提供團體或許得自行吸收。

■ 完全按人計費。美國聯邦政府正在推出「下一代ACO」方案,在這個制度下,醫療提供團體會收到依人頭計算的月付費用,涵蓋登記採用這項制度的聯邦醫療保險病人的所有醫療服務費用,而且會依據預期病人可能會需要的醫療來調整。許多醫療提供團體,包括我們任職的「山際醫療」,正提出多種不同形式的做法(政府很可能會核准我們的提案)。或許要到幾年之後,等實驗產生結果,最後確定的形式才會浮現。

我們建議,如果可能的話,醫療提供者可直接改採以人口為基礎的支付方式(population-based payment), 而支付者應該積極支持他們這項行動。剛公布的「以價值計費制」,是唯一給予醫療提供團體財務誘因,以解決三大層次浪費的機制。更精確地說,這個制度是唯一確保醫療提供團體,可從消除的浪費中分享足夠的利益,讓他們維持財務穩健,並能持續投資在類似計畫上。以下我們將進一步解釋。

想提升健康照護的品質與消除浪費,我們要做的,不僅是終結生產的無效率,以及消除非必要與不適當的診療。

醫療提供者也必須發展、測試,並持續改善提供照護的新流程,而這一切都需要投資。服務計費與病例計費制的主要問題,在於這些制度不讓必須做這些投資的機構分享節省下來的費用,而把這些錢納入保險公司的口袋。現在,我們來看看下列兩則例子:

充血性心臟衰竭與缺血性心臟病(流到心臟的血液不足),是很常見的症狀,聯邦醫療保險的病人更是如此。像是β-阻斷劑(beta-blocker)、血管張力素轉化?抑制劑(ACE inhibitor)、血管收縮素轉化?抑制劑(ARB inhibitor)等特定藥物,若是每天服用,可穩定病人的狀況,並預防死亡。關鍵是要知道哪些人需要這些藥物,並讓他們開始服用。

若要提升品質與消除浪費,醫療提供者必須發展出創新的新流程,而這需要投資。

以全國的狀況來看,醫院對這兩種症狀病人開立正確長期處方的機率,只有44%。山際醫療集團位在美國猶他州鹽湖城的LDS 醫院發展出一套系統,讓正確率從57%上升至98%以上。結果每年死亡人數減少了超過450 人,而住院病例減少近九百例。其中大部分病例都是透過聯邦醫療保險來付費,依每病例DRG 計費。住院率下降,代表LDS 醫院每年損失20

萬美元的收入,以及相關的手術費用收入。以純財務的觀點來說,醫院投資在改善病人醫療結果和降低成本,對它實際上並沒有好處。

山際醫療旗下的美國福克醫院(American Fork Hospital)提供很大規模的生產服務。它每年接生的新生兒當中,有110 個屬於早產邊緣:妊娠期介於34 到37 週,而不是正常的四十週。通常,這些早產兒的肺部發育並不成熟,因此很容易塌陷。在很早期,這類早產的「青紫嬰兒」(blue baby)往往會夭折。後來,臨床醫生發現,可從嬰兒的嘴巴放一根呼吸管到主要呼吸道,並利用呼吸器來讓肺部保持舒張,這個過程約持續數個星期。這讓嬰兒的肺部有時間發育成熟,大幅降低了死亡率。不幸的是,插管和呼吸器都具有高度侵入性,有些嬰兒因此引發嚴重併發症。

美國福克醫院的一群產科醫師與新生兒科醫師主張:既然已接近發育完成的早產兒擁有幾乎發育成熟的肺部,那麼,輕微的侵入方式可能就會有效,例如「鼻腔連續正壓呼吸道通氣治療」(nasal continuous positive airway pressure), 也就是把加壓空氣從新生兒鼻子灌進去。在臨床試驗中,插管率從78%下降為18%。嬰兒可待在育嬰室,而不是昂貴的新生兒加護病房。採取這種較簡單、較不具侵入性的治療方式,讓醫院花在這些嬰兒身上的總營運成本,一年下降544,000美元。但按服務量計費的保險給付減少873,000 美元,使得醫院的營運利益大幅降低329,000 美元,醫院還必須承擔開發與執行這些改變的成本。此外,當山際醫療決定將這些新方法推行到旗下所有醫院,儘管這顯然是應該對孩子做的正確事情,但每年損失的329,000 美元會擴大為五百萬美元以上。

這些例子引出關鍵問題:如果醫療提供團體投資在提升品質與降低成本,只會造成它們自己的財務損失,那麼它們還應該這麼做嗎?即使某團體仍決定要做,只因這是對病人該做的正確事情,但它要從哪裡找到資源,來支持下一個減少浪費的計畫?醫療保險業者因為醫療提供者減少浪費而獲得的意外之財,是否該用來支持進一步的改善?若讓醫療提供者分享節省下來的費用可強化它的財務,不就會讓它變成更有成效的競爭者,因而鼓勵其他團體採取相同的成本節省策略嗎?

我們相信,以人口為基礎的支付方式,可以解決這些問題,因為這種方式確保醫療提供者獲得減少浪費的好處,因而能鼓勵它消除所有的浪費。按病例計費制,包括新的包裹式支付方式,都未能提供正確的財務誘因,在這個制度下,約有一半的消除浪費機會可能白白流失。而在按服務量計費的制度下,情況更糟:可能有90%以上的機會被忽略(見表:「誰能獲得成本節省的好處」)。採取人口計費制,還有其他優點:

高週轉率

對醫療提供團體來說,在以人口為基礎的計費制度下消除的浪費,遠比按數量計費方式的收入增加,更具正面的財務效益。在每一筆成功而管理良好的按服務量計費或按病例計費的新增收入中,只有5%到9%會變成醫療提供團體的獲利。但在以人口為基礎的計費制度下,減少浪費而節省的費用,有50%到100%會變成醫療提供團體的獲利。

給予更多提供者更大的機會

在美國,所有消除浪費的機會合計總規模每年至少有一兆美元,遠超過任何新服務帶來的財務收入。任何有能力的醫療提供團體,都可以立刻掌握消除浪費帶來的機會,而提供新服務卻不一定。消除浪費所需的投資,往往小於推出新服務,如果新服務需要用到尖端技術,就更是如此。

山際醫療體系為新生兒推出一項更好、更不具侵略性的肺部療法,這對孩子顯然是該做的正確事情,但它卻會損失五百萬美元的收入。

提供病人更便宜、更高品質的醫療服務以人口為基礎的計費制會創造一個市場,在這個市場中,所有醫療提供團體是以醫療服務的成本與品質來爭取病患。競爭會讓醫療提供者將部分成本節省的好處回饋給病患,同時給予更好的照護。

若從聯邦醫療保險提出新計畫後的市場情況來看,其他人似乎也同意以人口為基礎的計費方式,是最佳解決方案。愈來愈多醫療提供團體開始設立自己的保險公司,或是與現有保險公司合作,而許多大型醫療保險業者則收購醫療提供團體。將醫療服務與保險納入同一組織,可創造實質上以人口為基礎的支付系統。

尋找引爆點

目前,大部分醫療提供團體都採取一套複雜的混合模式,結合不純粹的服務計費(商業保險)與病例計費(聯邦醫療保險,加上部分商業保險)。以人口為基礎計費制,將依人數計算的金額直接支付給醫療提供團體,仍是鳳毛麟角。若這個制度被更廣泛採用,積極消除浪費的團體,像是山際醫療,將可在財務上受惠;他們治療每位病人的收入可以維持穩定,成本卻下滑。關鍵是要找到並達到引爆點(tipping point),所謂引爆點是指:一個醫療提供團體的總收入中,來自依人數計費的收入應達到什麼比率,才能讓以人口為基礎計費制推動消除浪費而獲得的好處,高於其他支付方式造成的損失。

以人口為基礎的計費制提供強烈的誘因,鼓勵醫療提供團體採取干預措施,以便從一開始就不需要它們的服務。

為探討這個議題,我們建立數學與實證模型。模擬社區醫療團體和學術醫療中心的運作條件而得到的引爆點,都持續低於30%。如果一個團體來自以人口為基礎計費制收入的比重達23%到29%,專注減少浪費就可以改善本身財務。

回應批評

反對以人口為基礎計費制的人提出三大疑慮,我們認為那些疑慮全都沒有合理的根據。

反對理由1:以人口為基礎計費制的財務誘因會造成定量配給現象,導致醫生不提供必要的治療

有些批評者引用1990 年代HMO 的經驗來支持這項論點,但下列幾項原因,可說明他們是錯的。

首先,評估醫療品質的技術目前雖然仍不完美,卻遠遠優於1990 年代。相較於1990 年代的HMO 模式,所有以價值計費的提案,包括按人計費制,都提出一些方法,以確保病人得到所有必要且有效的治療,至少可達到目前按服務量計費與按病例計費制的水準。

其次,HMO 模式把醫療決策的監督權交到保險公司手中,這麼一來,會造成病患與醫生站在一邊,而遙遠的、以財務為導向的公司站在另一邊,兩邊產生衝突。把按人計費制的支付金額直接交給醫療提供團體,並取消保險公司的監督角色,就可消除HMO 模式中的根本衝突。

最後,依可靠的歷史證據,當醫生被要求在作治療決定時考量到成本因素,絕大多數醫生還是會作出醫學上對病人最有利的決定。在1930 與1940 年代,當時醫療的第三方支付機制仍未普及,醫生在提供治療時,往往會考慮家庭的財務狀況。而在HMO 的全盛時期,擔憂會有定量配給只是恐懼會發生的情況,並不是真實情況:衡量品質的實證結果顯示,平均來說,醫療品質有些微但重大的提升。

醫學界會選擇採取合乎道德的行為,把這些行為深植在所有成員心中,並監督是否違反。雖然仍有不當行為發生,但畢竟是少數,而且不當行為發生時會被糾正。醫生的專業倫理規範,還是具有實質約束力。

反對理由2:醫療提供團體並非最有資格處理分散化的醫療服務、推廣全民健康的機構

大多數人都同意,美國需要協調得更好的醫療服務。目前的制度很糟糕地將醫療切割得非常零碎分散,迫使病人必須遊走在像迷宮般令人困惑混淆的醫療網,裡面包括獨立的基礎醫療醫生、專科醫生與醫院醫療團隊。另外也有共識認為,美國應加強對全民宣傳健康的生活形態和疫苗接種,以預防疾病,早期偵測可讓疾病在初期就治療好。有些人主張,醫療保險公司最適合達成這些目標。

基於幾項理由,我們不贊同這個觀點。協同診療對於減少浪費與提升品質很重要,但是它只有在整合型醫療提供機構裡實施才最有成效、也最有效率;所謂整合型醫療提供機構,就是由一群醫療提供者組成的醫療網絡,成員都同意對特定對象提供持續的醫療照護,並共同承擔醫療與財務的結果。這樣的團體,已占美國所有醫療提供機構的三分之一到二分之一,而且這個比率正在快速提升。即使整合型醫療團體並未提供所有基本服務,但它們和保險公司具有同樣的條件,可以與其他提供者合作提供額外的服務。此外我們估計,改善人口層次浪費的機會當中,約有三分之一的機會唯有靠專科醫療與醫院醫療機構才能做到,而這部分保險公司根本無能為力。這類例子很多,前面提過治療肺部發育不成熟新生兒採用的新方法,就是最佳案例之一。

最後,即使保險公司真的有一些能力可處理人口層次的浪費,但由醫療提供機構來執行依然較有效果。舉例來說,山際醫療發現,把「適應症標準」(appropriate use criteria)納入臨床診療,也就是醫生詢問病人,以決定適當治療方式,這麼做可避免非必要與具傷害性的醫療,效果優於保險公司的預先授權。舉山際醫療體系的心臟科醫生為例,當他們詢問可能需要裝設心導管、心臟動脈支架、永久性心臟節律器或電擊器的病患時,會固定採用這類正式的實證標準。採取新做法之後,使用上述治療的比率下滑近25%(山際醫療體系的比率原本就偏低),每年約節省三千萬美元。同時,醫療品質指標也顯示臨床治療效果略為改善。

反對理由3:擴大包裹式支付制度是較佳做法

包裹式支付方式主要運用在界定清楚的臨床症狀上,像是白內障手術、全膝關節置換手術、無併發症的足月生產、單純的門診上呼吸道感染等。有些人建議把適用範圍擴大到較複雜的病例,比方說慢性病管理,包括糖尿病、心臟衰竭、氣喘等。他們主張,這種方式將給病患更大的選擇權,也會讓醫療市場更具競爭性(見本期另一篇相關文章〈在競爭中提升價值〉〔How to Pay for Health Care〕)。

包裹式支付方式有時也稱為「疾病按人計費制」(disease capitation),它與按人計費制其實只有一點點差異。它試圖把實際風險分析,往下延伸到個別病人層次,而不是分析一群病人的風險,這樣的分析,在技術上是困難的。除此之外,這種方法會讓醫療提供機構有強烈的誘因,去根據財務報酬率,而不是病患需求,來選擇病患、病況,以及治療方式。

多數患有慢性病如心臟衰竭、高血壓、氣喘、憂鬱症等的患者,都同時受數種症狀所苦。年長患者更是如此,他們的需求通常包括舒緩治療、腸道問題,以及一般的疼痛控制。任何醫療提供機構都必須診治整個人,而不是單一疾病;它必須針對病人的所有症狀,提供全面性的醫療,無論是由自己直接提供,或是協調其他團體一起提供。然而,包裹式支付制度會鼓勵病患尋求高度專業的醫療團體,這類團體只治療單一疾病與相關症狀。

最後,包裹式支付並不會直接鼓勵預防。相反地,以人口為基礎的計費制提供強烈的誘因,鼓勵醫療提供團體採取干預措施,以便從一開始就不需要它們的服務。按人計費醫療提供團體也開始用「全民健康」的名目來做這件事。

證明以人口為基礎的計費制可行

根據山際醫療體系服務美國猶他州、愛達荷州與鄰近各州約兩百萬人的經驗,以人口為基礎的支付制度的確可行。

山際醫療體系有自己的保險公司:「優選健康」(SelectHealth),是該區域最大的商業醫療保險公司,大約有八十萬名登記的會員。透過優選健康保險公司的商業保險業務,包括以按人計費的聯邦醫療保險優勢計畫(Medicare Advantage),以及猶他州新推出的按人計費聯邦醫療補助計畫,山際醫療體系所有的醫療服務,已有30%以上是由優選健康保險公司支付費用。若再加上純粹公益醫療與按人計費醫療,比重更上升至35%以上。

山際醫療是擁有社會使命的非營利機構,把所服務的病患與社區視為「股東」。機構領導人與理事相信,讓病人獲得醫療照護服務是最重要的。2011 年,山際醫療明白病人要能獲得醫療服務往往取決於經濟能力,於是財務長設定目標,要在2016 年底之前,把該集團的年度費率漲幅,降低到消費者物價指數通膨率的1%以內。

山際醫療已穩健地朝那個目標邁進(見表:「有效消除浪費」)。整個2015年,消除浪費讓該組織的總營運成本(傳統按服務量計費醫療會計制度下的「收入」)下降13%。但因為山際醫療有超過35%的治療是以按人計費的方式支付,遠高於引爆點,因此該機構能維持強健的財務:由於一直保持健康的營業利益率,山際醫療以擁有業界最高的債券評等而自豪。一開始,心臟病治療方式與新生兒創新療法都有損該機構的營業利益,現在卻產生財務貢獻。其他許多減少浪費的創新做法,也有同樣的效果,比方說,新的供應鏈管理系統、為多腫瘤疾病引進最佳實務標準、整合所有醫療與社會服務的基層診所。

財務可望逐步改善

如果35%、甚至高於50%的醫療支出都浪費掉,山際醫療的營運成本減少13%就只是一個好的開始,還存在龐大的財務改善機會。

2014 年,擁有超過1,350 位醫生的山際醫療體系推出一項新計畫,讓有興趣的獨立執業醫生共同參與以人口為基礎的健康照護做法,並分享節省下來的費用。透過前面提過的改良式按服務計費制度,這些醫生與我們組織雇用的醫療團體,都能在降低總成本之際得到大筆支付,病患滿意度提升,而品質指標(確保沒有醫生故意不執行最佳治療)也改善了。與山際醫療合作的四千多位獨立執業醫生中,已有1,200 名參與這項做法。

2015 年秋天,山際醫療運用消除浪費而節省的費用,來提供企業客戶一個新的保險商品。它把前三年的總保險費率年增率限制在4%,在山際醫療經營的市場中,4%約是一般保險費上漲幅度的二分之一到三分之一。山際醫療把這個做法當成發給「股東」的「股利」,而股東是指它服務的病患與社區。若要享受較低的費率,企業必須參與疾病防治和倡導更健康的活動;比方說,鼓勵員工定期運動與聰明飲食、停止使用菸草製品、避免飲酒過量等。

戴明說得沒錯。降低流程的變異與重複工作以提升品質,可以消除浪費,並壓低營運成本。以更低的成本提供更好的產品,會產生更高的價值,協助組織取得更好的市場地位。根據這種想法擬訂的策略,已改變其他產業。我們相信,對醫療產業也會有相同效果。以人口為基礎的支付機制將扮演關鍵角色,以協助醫療提供團體跨越那一大步。

(吳佩玲譯自“The Case for Capitation,”HBR , July-August 2016)



布蘭特.詹姆斯 Brent C. James

山際醫療(Intermountain Healthcare)品質長,並負責領導山際醫療研究中心。他是美國國家醫學學會(National Academy of Medicine)成員,也是史丹福大學醫學院(Stanford University School of Medicine)臨床醫學教授。他也獲聘為哈佛大學公共衛生學院(Harvard School of Public Health)與猶他大學醫學院(University of Utah School of Medicine)兼任教師。


格雷格里.鮑爾森 Gregory P. Poulsen

山際醫療體系資深副總裁暨策略長, 也是美國內科基金會(American Board of Internal Medicine Foundation)理事,以及史丹福大學醫學院客座學者。


本篇文章主題經濟學與社會