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擁抱數位生意經

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2016年8月號

在競爭中提升價值

How to Pay for Health Care
麥可.波特 Michael E. Porter , 羅伯.克布倫 Robert Steven Kaplan
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  • "在競爭中提升價值"

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提出「競爭五力」的策略大師波特,與提出「平衡計分卡」的柯普朗主張,醫療給付方式應採取「包裹式計費制」,如此一來,可望啟動醫療提供者彼此競爭,滿足病患需求,創造對個別病患重要的價值,把醫療體系導向正途。

美國的醫療體系正站在十字路口,苦思著該如何計費。美國與其他許多國家的主流給付模式,是「按服務量計費」(fee-forservice),但現在,這個制度恐已公認是改善醫療服務提供的最大阻礙。

按服務量計費制獎勵的是醫療數量,而不是醫療品質或效率。目前最常見的給付制度替代方案,是醫療提供者的固定醫療服務年度預算,但這麼做其實也沒有比較好,因為預算與當年度的病患實際需求之間,是毫無關聯的。固定預算無可避免地會拉長非急診的候診時間,並造成每年增加預算的壓力。

我們需要一個更好的醫療計費方法,獎勵醫療提供者提供病患超值的服務:也就是說,要用更低的成本,得到更好的醫療結果。目前正加速朝「以價值為基礎的給付方式」(value-based reimbursement)前進,是振奮人心的趨勢。值得一提的是,美國的聯邦醫療保險暨醫療補助中心(Centers for Medicare & Medicaid Services),正是這股趨勢背後的主要推手。

然而,這不表示醫療給付制度正朝向同一個解決方案匯流。廣義來說,以價值為基礎的給付方式,涵蓋兩個相當不同的付費方法:按人計費制與包裹式計費制。以按人計費制來說,醫療組織收到的每年每位被保險人費用是固定額度,也必須滿足廣大病患人口的所有需求。相反地,包裹式計費制度中,醫療提供者收到的費用,是涵蓋照護患者病症的完整醫療週期,換句話說,所有用來治療病患,像是心臟衰竭、髖關節置換或糖尿病等的醫療服務、療程、檢驗、藥物、器具,都涵蓋在內。如果你覺得這聽起來很熟悉,那是因為我們向來都是用這種付費方式購買其他產品與服務。

兩種方法各自的擁護者已展開激烈交戰,但一般大眾多半並未察覺。當中牽扯到的利弊得失極高,無論結果是好是壞,都將定義多年後的醫療體系樣貌。儘管我們知道,按人計費制在短期內可以省下些許費用,但我們相信,它不是正確的解決方案。它會威脅病患的選擇與產業競爭,而且終究無法徹底扭轉已崩壞的體系邁向衰敗。相反地,包裹式計費制能真正讓醫療服務的提供方式轉型,最終把醫療體系導向正途。

一小步:按人計費制

按人計費制或以人口為基礎的計費制度,並不是新的想法。這個制度在1990年代引進美國時,一度被廣為鼓吹,但很快就招致各方批評,於是規模大幅縮減。目前,許多邁向按人計費制的過渡性方法紛紛問世,包括責任制醫療組織(accountable care organizations)、結餘分享計畫與替代的品質合約。在責任醫療組織模式下,醫療組織贏得紅利或受到懲罰,取決於當年度按服務量計費制收取到的費用總額與歷年相比的結果,按服務量計費制是以所有人口為治療對象。在純按人計費制下,醫療組織會吸收按人計費總額,與實際成本之間的差額。

與按服務量計費的模式不同,按人計費制的付款者(保險公司),不再給付各家醫療提供者提供的每項服務,而是為個別保戶(通常是每人每月)撥付單筆費用,給單一的醫療服務機構。這種做法獎勵醫療提供者降低治療所有人口的整體成本,這是一種進步。然而,在此制度之下,成本削減通常會從人口層次的方法下手,專門鎖定高成本的領域,像是限制使用昂貴的檢驗與藥品、降低再住院率、縮短住院日數、把病患送回家而不是送往成本較高的復健機構。在檢討1990 年代推動按人計費制的失敗經驗後,現在的按人計費制中,醫療提供者必須對品質負擔部分責任。然而,「品質」的衡量基準,是廣泛的人口層次指標,像是病患滿意度、療程遵循,以及整體結果,像是併發症發生率與再住院率。

乍看之下,這一切似乎都很美好。但麻煩就在於,就像失敗的按服務量計費制,按人計費制是在錯誤的層次上創造競爭,而不是在真正攸關整體病患與醫療制度的層次與事情上。

醫療提供者不負責病患層次的價值

按人計費制和其他以此為基礎衍生出來的給付模式,獎勵人口層次的改善,但病患根本不在意整體人口的結果,像是整體感染率,並非他們關心的事項;他們關心的,是自己得到的治療,能否解決自己的特殊需求。乳癌病患關注的治療結果,與心臟衰竭病患注重的地方截然不同。即使對適切強調人口健康概念的基礎醫療與預防保健來說,適當的醫療照護,在很大程度上,取決於個別病患的情況,像是健康狀態、合併症、失能等。而要像責任制醫療組織般,管理高流動率的多元背景人口的整體健康,是極為困難的事。

因此,按人計費制與針對個別病患特殊情況追求更好或更具效率的醫療,兩者之間的步調並不一致。按人計費制把重點擺在限縮提供的醫療服務總額,卻沒有把醫療結果連結到個別病患或醫療提供者。這當中創造出來的不當誘因,與按服務量計費的情況一模一樣,是支付醫療服務的量,而不是價值。

醫療提供者承擔錯誤的風險

在按人計費制度下,保險業者是按每個受保人支付醫療提供者費用,也就是把整體人口實際醫療需求組合的成本風險,轉嫁到醫療提供者身上;而後者,對此幾乎沒有管控能力。部分大型私人保險機構偏好按人計費制,正是基於這個原因。但承擔整體人口醫療需求的精算風險,正是保險業者應肩負的責任,因為它們涵蓋更龐大、更多元的病患人口,足以分攤這類風險。醫療提供者僅應承擔與實際提供醫療服務有關的風險,而它們對此有直接的影響力。

另一個更根本的問題,是按人計費制極難針對個別病患的整體健康風險做出調整,更別說是要因應龐雜人口的健康風險,做出正確的調整。把範圍限制在特定病症,才更有可能妥善了解與管控相關風險,例如,年齡或合併症(comorbidity)對關節置換成本與結果的可能影響。而這正是包裹式計費制的原理。

我們需要更好的醫療給付方法:這個方法應獎勵醫療提供者為病患提供更優異的價值。

因為人口層次的風險因素如此複雜,按人計費制的醫療體系內,存在誘因去申報最大數量的合併症,來提升自己的營收與獲利。應運而生的,是醫療資訊科技提供者這個產業,它幫助醫療提供者把病患「高報」成更高風險族群。這類風險調整手段的問題,在1990 年代實施按人計費的醫療管理制度時,初次浮上檯面,到現在依然存在。

病患選擇有限且可能妨礙競爭

按人計費制讓單一醫療體系有極強烈的誘因,在自己的體系內提供所有醫療服務,因為與外部醫療服務業者簽約,只會降低自己的淨營收,並拖累內部現有的產能利用率。醫療體系內甚至有一個專門形容這件事的名稱:「避免外洩」(avoiding leakage);甚至,有很多醫療體系會公開監控這件事。按人計費醫療制鼓勵或要求病患及他們的轉介醫生,使用體系內的醫療提供者,而那是極端狹隘的服務網路。若病患選擇體系外的提供者,通常會被收取懲罰性的額外費用,即使外部醫療業者的經驗更豐富,對病患特殊病症的醫療結果也更好。就本質上來說,按人計費制為所有病患人口創造壟斷性的醫療服務提供者。消費者無法選擇最適合自己特殊需求的醫療業者。

既然現在醫療提供者承擔了精算風險,自然就有強烈的動機,想盡可能聚集最大數量的人口,因而助長了近期醫療提供者購買其他醫院診所與合併醫療體系的趨勢,這麼做,降低了產業競爭。保險業者為了與醫療體系持續壯大的議價能力抗衡,也會有併購的壓力。這兩股動能彼此強化,因為醫療提供者的整併,將促成更多保險業者的整合。

最終在各個地區碩果僅存的,是少數幾個能主宰市場的體系,甚至只剩下一個醫療體系。這對病患來說,會是非常糟糕的結果。沒有一個組織,具備治療一切病症所需的所有最佳技能與技術。我們在每個地區都需要多樣的醫療提供者,才可確保病患有足夠的選擇,並驅動醫療服務的創新。

最重要的是,按人計費醫療制度的方向,是錯誤的。它是由上而下的方法,鎖定一些唾手可得的目標,像是再住院率、昂貴藥品、較妥善的急性後期照護管理,來達到節省部分成本的目的。但這麼做,沒有真正改變醫療服務的提供,也沒有讓醫療提供者,對治療病患特殊病症時很重要的醫療效率與結果,承擔更多責任。按人計費制省下的成本,會讓我們付出更高的代價,它不僅限制病患的選擇,更抑制醫療提供者之間的競爭。

讓我們考慮按人計費制的替代方案。

為價值付費:包裹式計費制

幾乎所有類型的產品與服務,顧客都是針對能滿足自身需求的整體方案,支付單一價格。例如,消費者買汽車時,不會向一個提供者買引擎,再向另一個提供者買煞車等,而是向單一提供者購買完整的產品。對病患來說,實在沒有道理,先向一個提供者購買自己的診斷檢驗報告,再向另一個購買手術服務,之後又再找另一個提供急性後期照護。包裹式計費制聽來可能很複雜,但其實,為治療病患專屬病症所需的整套醫療服務,訂定單一價格,這個方法所參考的,是長久以來幾乎廣見於其他所有產業的做法。

在某些獨立的醫療領域裡,包裹式計費制已存在一段時間,像是器官移植。同時,也常見於病患直接付費的醫療服務,像是近視雷視手術、整型手術與試管嬰兒。

為了替病患把價值極大化,包裹式計費制必須符合五個條件:

1.費用涵蓋治療病症的整體醫療需求

包裹式計費方案的內容,應包括個別病患單一病症完整醫療週期的全部成本,或是慢性病症或基礎醫療某特定期間的全部成本。醫療的範疇,應該站在病患的立場來定義,例如「產下健康的孩子」。醫療應把所有必須的服務都納入,包括管理常見的合併症與相關併發症。至於基礎醫療與預防保健部分,包裹式計費應針對每個範圍明確的病患族群,像是健康成人或低收入老人,把那個族群內所有必須的醫療照護都涵蓋在內。

2.費用取決於是否提供良好的醫療結果

對各種病症與基礎醫療病患族群來說,包裹式計費應和達成對病患重要的醫療結果相連結。重要的醫療結果,包括維持或恢復到正常功能、減輕疼痛,以及避免與減少併發症或復發。

3.費用依風險調整

病患年齡與健康狀態的差異,以及病患所處的社會與居住環境,都會影響治療單一病症的複雜程度、結果與成本。這些風險因素應反映在包裹式計費中,並期待結果能獎勵醫療提供者處理棘手的病例。

4.對具效能與效率的醫療,費用將給予合理的獲利

對使用具效能與效率的臨床與行政流程的醫療提供者,包裹式計費應涵蓋必要醫療照護的完整成本,以及利潤。它的費用不該包含不必要的服務或無效率的醫療。

5.醫療提供者不負責無關的醫療照護,或是災難性案例

醫療提供者只應負責與病患病症相關的醫療,而不負責像是意外,或是不相關心臟事件之後的緊急治療。醫療提供者的責任範圍應事先具體說明,一旦發生爭議時,應遵循裁決。包裹式計費也應包括「停損」條款,限縮醫療提供者對來自災難性或罕見案例的異常高成本暴險。如此一來,與按人計費制不同,醫療提供者在提供給所有病患的服務價格中,加入這類成本的需求就會降低。

包裹式計費如何改造病患照護

數十年來,在削減醫療成本,以及對臨床醫生施行診療指引等方面的漸進式努力,都已宣告失敗。包裹式計費直接獎勵能為病症提供更好價值的醫療提供者,並將從三個關鍵面向,使得醫療服務的提供得以重整,這是按人計費制無法做到的。

整合多科別的醫療

長久以來,醫療專科制度使得醫療照護分散零碎、欠缺協調與缺乏效率。在包裹式計費下,醫療提供者對單一病症的完整醫療週期負有責任,所以會被賦予權力,並有動機去協調、整合所有與醫療照護相關的專科及設施。臨床團隊(專家)能自由決定如何花費固定的包裹式費用,而不是像在傳統按服務量計費制下,被要求提供醫療保險有給付的服務,以創造收入。醫療團隊可選擇增加目前按服務量計費制下沒有涵蓋,但能提供價值給病患的服務項目。

包裹式計費啟動全新層次的醫療創新。例如,院內醫生在病患出院後,依然參與醫療照護。醫院人員也加入團隊,協調醫療週期內涉及的所有住院病患照護專家。護士確保病患按處方拿藥、正確服藥、確實去給基礎醫療醫生看診。近期的一份調查顯示,有五成的再住院病患,在出院後的三十天內,沒有向自己的基礎醫療醫生報到。同時,領航護理師(navigator)陪同病患進行各階段的療程,扮演第一線救護人員(first responder),迅速解決問題。包裹式計費制也鼓勵創新設置量身打造的設施,像是美國明尼亞波利斯(Minneapolis)雙城骨科聚落(Twin Cities Orthopedics)的診所,就是在一般外科門診與附近的恢復中心(recovery center),而不是在傳統醫院進行關節置換手術。

包裹式計費制將加速整合醫療單位(integrated practice unit)的組成, 像是安德森癌症中心(MD Anderson)的頭頸中心與佳斯林糖尿病中心(Joslin Diabetes Center)。整合醫療單位把所有相關的臨床醫生與支援人員結合到一個團隊,在專門的設施裡工作。例如,佳斯林集結所有專科醫生,包括內分泌科、腎臟科、內科、神經科、眼科、精神科,以及所有的支援人員,像是護士、教育人員、營養師、運動生理學家,以提供高價值的糖尿病醫療照護。整合醫療單位把具某種病症的病患聚集在單一地點,讓經驗豐富的醫療團隊診斷與治療。許多研究顯示,這種做法能產生更好的結果,並大幅提升效率,包括降低候診時間與看診次數。包裹式計費制也鼓勵「虛擬」整合醫療單位的組成,這麼一來,甚至獨立的醫療單位與組織,也能在住院與門診方面積極協同合作,協調並整合醫療照護,這樣的情況在今日實屬罕見。

為結果負責

就定義來說,包裹式計費制讓整個醫療服務提供團隊,必須為達成對病患病症重要的醫療結果負責,不像按人計費制,只鬆散地對病患滿意度或人口層次的品質目標負責。

因為包裹式計費會隨風險調整,醫療提供者會因接受困難的病例而獲得獎勵。在固定的單一費用下,一旦它們過度治療病患,或是在非必要的高成本地點進行醫療照護,形同受到懲罰。而且醫療提供者對涵蓋完整醫療週期的結果負責,因此會迅速增加新的服務、更昂貴的治療措施,或是更好的診斷測試,如果這些有助於改善結果或降低整體醫療成本。例如,在包裹式計費制下,醫療團隊的專家會把基礎醫療醫生納入,以便更妥善管理完整醫療週期與處理合併症。

最重要的,包裹式計費制內建的責任機制,最終將使得在病症層次上對醫療結果進行系統性衡量,成為醫療照護的一環,而這才是最重要的部分。根據我們從所有其他產業得到的經驗可知,衡量並對結果負責,是創新與持續進步最強大的驅動力。

包裹式計費將授權並促使醫療提供者,協調與整合涉及醫療照護的所有專科與設施,為病患病症的整體醫療負責。

成本削減

過去數十年來,我們不斷試圖控制醫療成本,卻都未見成效,而由上而下的成本削減行動,有時反倒是增加而不是降低成本。核心問題是長久以來的給付模式,像是按服務量計費,讓醫療提供者沒有誘因去削減成本,甚至也不會去了解自己治療某種病症的成本。相反地,包裹式計費直接獎勵並促成由下而上、以團隊為基礎的成本削減。同時,鼓勵精確的成本評估,不只影響價格設定,還能落實真正的成本削減。

包裹式計費制將扮演催化劑的角色,最終促成各個醫療服務提供團隊彼此合作,徹底了解完整醫療週期中每個步驟的實際成本,知道怎麼做可以做得更好,並在第一次就把醫療照護做好。在品質與價格的基礎上,包裏式計費藉由鼓勵對個別病症治療的競爭,獎勵醫療提供者把「照護路徑」標準化,剔除無法改善結果的服務與治療,更妥善地運用人員最拿手的技能,同時,在適當的地點提供醫療照護。如果醫療提供者使用無效或非必要的療法或服務,就會承擔成本,這讓包裹式計費制成為抑制過度治療的機制。

結果不僅讓成本曲線向下「彎曲」,也就是說,增加得較緩慢,同時也會讓實際成本減少。我們的研究指出,在很多情況下,精簡20%到30%的成本,是非常有可能的。而且,包裹式計費制必須仰賴好的醫療結果,因此會協助正確類型的成本削減,不會削減影響醫療品質的支出。

克服過渡時期的挑戰

設計精良包裹式計費制的好處,現已獲得證實,但許多醫療體系、集體採購組織、私人保險業者與部分學術機構,仍偏好按人計費制。它們主張包裹式計費太過複雜,以致難以設計、談判與執行。它們忽略了一個事實,按人計費模式一直都仰賴複雜、昂貴的按服務量計費制,來支付臨床醫生費用,以及替計算節省成本與罰款設定基準線。就個別病患的完整醫療週期來說,包裹式計費制其實比龐雜的按服務量計費制更簡單管理。

持懷疑態度的人提出各式各樣的反駁意見:病症的範疇與醫療週期難以定義;期待各科醫生攜手合作太不切實際;用來設定價格的醫療結果與成本數據難以取得;個別病患的風險差異難以評估,會導致專挑對自己有利的病患;包裹式計費制無法抑制過度治療。

如果這些反對意見代表嚴重的障礙,我們預料包裹式計費制的推動將滯礙難行,並可見到許多證據指向這類計畫的失敗。但事實正好相反,包裹式計費制有良好的歷史紀錄(見邊欄:「成功史」),同時正快速擴散到許多病症治療、組織與國家之中。

例如,荷蘭在2007 年引進成功的包裹式計費模式,用來治療第二型糖尿病,之後又用於慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)。2009 年,瑞典斯德哥爾摩引進包裹式計費,用於健康病患的髖及膝關節置換,兩年內成功削減17%的成本,並降低33%的併發症發生機率。更近期,斯德哥爾摩為所有診斷為需要手術的重大脊椎疾病推出包裹式計費,同時也持續將包裹式計費擴大適用其他病症。

2011 年, 美國聯邦醫療保險計畫推出自願性的包裹式計費醫療改善計畫(Bundled Payments for Care Improvement),目前已納入涵蓋24 個內科與24 個外科病症,超過14,000 個包裹式計費方案。為數眾多的聯合診所開始採用包裹式計費醫療改善模式,這是過渡時期的包裹式計費方法,涵蓋急性醫療照護,以及通常最多九十天的後期急性照護期間,目的是推廣更妥善管理出院後的服務。根據有參與的醫療提供者說法,包裹式計費醫療改善計畫已締造長足進步,節省的成本也比責任制醫療組織還多。在這樣的成功基礎之上,聯邦醫療保險暨醫療補助中心在2016 年,針對關節置換手術,推出強制的包裹式計費計畫,範圍涵蓋美國67 個大都會區裡的八百家醫院。

有私人保險業者牽涉其中的包裹式計費合約,也終於開始激增。例如,雙城骨科聚落提供的包裹式計費關節置換醫療服務,涵蓋這一區絕大多數的主要保險業者,價格大幅低於傳統醫院的計費模式。這些門診的醫療結果更好,成本削減幅度也超過30%。

可以肯定的是,許多現有的包裹式計費計畫,尚未涵蓋理想架構的所有要素。絕大多數做出了務實的妥協,像是只涵蓋部分的醫療週期、使用重要但不完整的風險調整、納入有限的結果評估指標。但即使是這些未盡周全的努力,也都促成了重大的改善,陸續克服了各種邁向包裹式計費的障礙。

讓我們再深入思考對包裹式計費的幾個主要批評:

破除迷思1:只能涵蓋部分病症

批評者指出,包裹式計費僅適用於選擇性手術與其他定義明確的急性病症,而不適用非手術病症、慢性疾病或基礎醫療。但這樣的主張,與實際經驗不符。包裹式計費醫療改善計畫指定的48 個病症中,只有一半屬於手術外科。剩下一半屬於內科病症的醫療服務,像是心臟病、腎臟病、糖尿病與慢性阻塞性肺疾病。針對治療慢性病推出的、以時間為基礎的包裹式計費,正隨著私人保險業者相繼在其他國家問世。包裹式計費制應用在慢性病治療的效果很好,因為透過多科別的醫護團隊協調長期醫療照護,能產生龐大的利益。

包裹式計費模式也開始出現在基礎醫療與預防保健,對象是定義明確、有類似需求的病患族群。每個基礎醫療族群,像是健康孩童、健康成人、有罹患慢性疾病風險的成人、老人,需要非常不同的臨床、教育、行政服務組合,適當的醫療結果同樣也會不同。包裹式計費獎勵針對個別病患族群,提供整合的、有效率的、適切組合的基礎醫療與預防保健服務。

基礎醫療包裹式計費不必涵蓋治療複雜、急性病症的成本,這些病症最好的計費方式,是由業務範圍包含這些病症的整合醫療單位,採用包裹式計費方式來收費。針對個別的病患族群,基礎醫療團隊只應對自己在基礎醫療與預防保健業務的表現負責:維持健康狀態、避免疾病惡化與預防復發。

破除迷思2:定義與實施上太過複雜

批評者主張,難以協商出涵蓋所有病症的包裹式計費,也不易對個別病症的定義、醫療週期長度、應包括的服務項目等取得共識。這樣的立論根本站不住腳。可管理的病症數量占醫療成本的比重極大,我們能先從這裡著手,再持續向外擴大。絕大多數病症所需的醫療都已建立完備,定義包裹式計費的經驗也正迅速累積。方法學與商業的工具,像是使用完整的保險費請領資料組,正廣泛使用中。幫醫療提供者定義病症、組成團隊、管理費用的服務企業,以及處理包裹式計費付款與請款程序的軟體工具,都像雨後春筍般冒出。

包裹式計費制最初可能無法涵蓋完整的醫療週期,因而把重心擺在有某種病症、較簡單的病患族群,並要求對浮上檯面的灰色地帶採取裁判機制。這種情況已陸續發生。隨著經驗變得更豐富,包裹式計費也會變得更完備與完整。此外,已有大量證據顯示,耗費精力去了解完整醫療週期與改採多科共同醫療,是非常值得做的事情。

破除迷思3:醫療提供者不會攜手合作

批評者主張,在包裹式計費制度下,醫療提供者必須為由其他提供者所做的醫療服務負責,但他們卻無法掌控其他醫療提供者;懷疑論者也主張,難以將單一費用按各方貢獻程度公平切割。這是眾多醫院體系遲遲不願採納新計費模式的原因之一。其實,我們是在賤賣醫生的專業。許多醫生團體熱情擁抱包裹式計費制,因為他們清楚這個計費模式如何獎勵傑出的醫療、促成協同合作,並讓臨床醫生攜手合作。當醫生組成以病症為基礎的整合醫療單位,並發展出共享責任的機制,切割分配營收與風險的計算公式也浮現了,這與有瑕疵的傳統付費結構不同,新的計算公式忠實反映各個醫療提供者扮演的角色。

舉例來說,採用包裹式計費的美國加州大學洛杉磯校區(UCLA)腎臟移植計畫,早在二十多年前就已進行過第一次談判。整合醫療單位因此成形,成為全美腎臟移植計畫的先驅之一,並擁有傲人的成果。為了切割分配包裹式計費,在這個療程中擁有最大影響力的泌尿科與腎臟科醫生,支付談判好的費用,給其他涉及本療程的專家,像是麻醉科,並承擔剩餘的財務風險與分享獲利。這個結構會強化協作,而不是讓它變得更複雜。

包裹式計費制終將促使醫療提供者精進適當調整成本的做法,並促進效率,又不用犧牲良好的病患醫療結果。

再看看另一個例子,2014 年由醫生組成的卡羅萊納骨科學會(OrthoCarolina),與北卡羅萊納的藍十字藍盾公司(Blue Cross and Blue Shield of North Carolina)簽約,對關節置換手術採用包裹式計費。卡羅萊納骨科學會在好幾個地區醫院都提供醫療服務,並和各家醫院針對住院病患所有必須的醫療照護,協商出個別的固定費用。所有參與的醫院,現在都各自有指定的團隊,成員包括護理、品質與行政部門,各院的指定團隊,會透過虛擬的整合醫療單位,和卡羅萊納骨科學會的外科醫生協作。這種做法確保所有人都參與病患治療,大家也都完全了解醫療路徑與期待的醫療結果。最初團隊經手的220 個參與計畫病患中,再住院率是0%、再次手術率是0%、深部靜脈栓塞率是0.45%(在這方面,全國的比率是1%到1.5%),同時,病患回報的生活品質結果有顯著改善。平均住院長度從2.4日降到1.5 日,病患出院後是回家,而不是轉移到復健中心的比率是100%。根據北卡羅萊納藍十字藍盾公司的報告,每個病患的治療成本平均減少20%。

破除迷思4:結果難以衡量

批評者主張,病症層次的醫療結果資料不存在,或是收集起來太過困難與昂貴,而這類資料,是以價值為基礎的包裹式計費制必備要素。這樣的說法,在十年前也許成立,但時至今日,醫療結果評估的範圍正在迅速擴大,包括病患回報的結果,其中涵蓋對病人至關重要的功能性結果。許多醫療提供者都已系統性地衡量結果。德國漢堡的馬丁尼(Martini-Klinik)前列腺癌症中心,旗下業務量很大的整合醫療單位,自1994 年成立以來,一直都在衡量龐雜的醫療結果。這使得它們手術後性無能與尿失禁的併發症比率,遠低於德國的平均值。在先天性心臟病治療部分,美國德州兒童醫院(Texas Children)追蹤的,不只是經風險調整的手術與加護病患死亡率,還有病患的神經發展狀態指標,並持續增加對後續生活品質指標的追蹤。

資訊科技的進步, 讓衡量醫療結果的效果變得更好、更容易、更便宜、更可靠。衡量同類病症醫療結果的標準化程度提升,將讓評估變得更有效率,並改善衡量指標。醫療結果衡量國際聯盟(International Consortium for Health Outcomes Measurement)公布21 個病症的醫療結果,以及風險因素的全球標準資料集,占了疾病負擔(disease burden)的極大比重,而且,這個數字還在持續成長。早期的包裹式計費計畫,已陸續達成顯著的醫療結果改善。隨著醫療提供者的經驗日益豐富,包裹式計費的責任範圍將擴大,促成更深遠的改善。

破除迷思5:目前的成本資訊不足

批評者主張,包裹式計費需要了解成本,但絕大多數醫療提供者並不了解成本,這讓它們暴露在不公平的財務風險中。然而,已有為數眾多的包裹式計費計畫準備就緒,使用的價格基礎,是把過去按服務量計費的總額略微打折。新的服務公司正協助醫療提供者,集合過去的費用資料與削減成本。醫療提供者將學會衡量自己的實際成本,就像美國的梅約醫學中心(Mayo Clinic)、安德森癌症中心、猶他大學(University of Utah)等組織,都已著手進行。這將促成更好的價格談判,並加速成本削減。

無法適當衡量與控制成本的醫療服務提供者,在醫療全球化的時代將存在致命的弱點。包裹式計費終會促成醫療提供者精進適當調整成本的做法,並使用成本資料來促進效率,而不用犧牲好的病患醫療結果。

破除迷思6:醫療提供者會挑選對自己有利的病患

批評者指責,包裹式計費鼓勵醫療提供者只治療最容易與最健康的病患。但就目前觀察到的情況來看,適當的包裹式計費,具備風險分級或風險調整功能。即使是今日未臻完善的包裹式計費合約內含的風險調整,也多半勝過當前按服務量計費模式使用的風險調整,更別說是用在按人計費制中粗糙的風險調整。創新者陸續開發能調整風險的務實方法,像是對某種病症有類似風險概況的病患團體,限制初期的包裹式計費內容。斯德哥爾摩在關節置換手術就祭出這樣的措施。最初的包裹式計費,只涵蓋六到七成被歸類為ASA 1 型(正常健康)或2 型(輕微全身疾病)的病患;更複雜的病患,仍採用舊有的醫療保險給付制。仔細追蹤的結果顯示,沒有證據指向對病患的選擇性偏差。當能取得更好的資料時,斯德哥爾摩計畫把包裹式計費制擴大適用更複雜的關節置換手術。

近期,斯德哥爾摩為九項被診斷為需要手術的脊椎疾病,推出包裹式計費方案,並搭配較複雜的風險調整。這個包裹式計費方案包括一個基本費用、一個涵蓋預期併發症的費用、一個以疼痛降低為基礎的績效費用。這三個要素都按好幾個病患風險因素而調整。風險調整勢必會隨經驗累積而改善。

破除迷思7:會鼓勵過度治療

批評者擔心,包裹式計費就像按服務量計費,會導致過度治療,因為費用與提供的醫療服務綁在一起,會讓醫療提供者刻意製造需求。值得留意的是,按人計費制限縮提供者承擔的個別病患醫療結果責任,提供反向的誘因:促使醫療提供者拒絕或延遲病患所需的治療。

雖然尚無法得到明確的結果,但在我們與美國、瑞典,以及其他國家的保險業者與政府主管機關的談話中,沒有任何證據顯示,包裹式計費會造成非必要的手術或其他治療。包裹式計費制是按風險調整的,並讓醫療結果變得透明,而固定費用會抑制不必要的流程、檢測與其他服務項目。包裹式計費與所有醫療應納入適當的使用規範,該規範應使用科學的證據,來定義符合各種治療的條件。

破除迷思8:價格競爭將引發割喉戰

最後,部分醫療提供者擔心,包裹式計費會導致激烈的價格競爭,因為保險業者會要求折扣,而提供廉價服務的低品質醫療提供者將順勢崛起。這個擔憂普遍存在於各家醫院,它們擔心競爭會更激烈,也想要維持現有的醫療保險給付水準。我們相信這是過度憂慮。包裹式計費制包括明確的醫療結果責任,也將懲罰醫療品質不佳的醫療提供者。這些反對包裹式計費制的立論基礎,都存在重大的錯誤,數十年來一直阻礙著醫療的進步。包裹式計費最終將用按人計費制無法做到的方式,解決這些問題。

包裹式計費如何讓競爭轉型

就像前面諸多例子透露的訊息,包裹式計費已在扭轉醫療服務提供的方式。它們釋放出新類型的競爭,這類競爭能改善提供給病患的價值、影響與擴大病患的選項、降低系統成本、重塑醫療提供者的策略,以及改善產業架構。

在包裹式計費制下,病患不再需要鎖在單一醫療體系內,而可以選擇最符合自己特殊需求的醫療提供者。選項會大幅擴增,因為病患(與醫生)能清楚掌握,醫療提供者治療自己病症的醫療結果與價格。在公開透明的包裹式計費制下,病患將能決定是否要去隔壁的醫院,還是跑一趟鎮上的醫院,或是翻山越嶺到聲譽卓著的區域醫療中心,尋求自己所需的醫療服務。這類遲遲未見於醫療業的選項,卻是其他各個產業提供給顧客的必備選項。

同時,價格應會下滑。在今日效率不彰且分散零碎的體系下,通常,包裹式計費方案會低於目前按服務量計費的醫療保險給付總額。對某些病症,由於傳統按服務量計費制,沒有涵蓋要達到良好醫療結果必需的費用,像是在精神疾病治療或診斷中,有助於更精確、更成功療法的基本費用,因此,為了改善這些領域的醫療照護,價格最初可能會上揚。但即使如此,其後隨著醫療提供者變得更有效率,這些價格也將下降。

包裹式計費制度下,市場力量將決定醫療提供者的價格與獲利,這才符合常理。但就今日的制度,按服務量計費讓沒效率或沒成效的醫療提供者得以存在。如果採用包裹式計費制,只有具效率與成效的醫療提供者會成長,贏得誘人的利潤,並進行地區性,甚至全國性的擴張。其餘業者會目睹自己的利潤萎縮,醫療結果不佳的業者將流失病患,並承擔額外費用,這些額外費用都來自處理可避免的併發症、感染、再住院與重複治療。

由於今日的醫療服務切割得非常細,包裹式計費制應可減少各個病症醫療提供者的絕對數量,剩下來的勢必都是非常強健的醫療提供者。而且,與按人計費制引發的整併不同,包裹式計費制去蕪存菁後留下來的醫療提供者,將創造更有效的競爭,並為醫療結果承擔更大的責任。

醫療提供者將停止嘗試提供包山包海但都不專精的服務,取而代之的,是專注在自己能用低成本達到良好結果的病症。至於不能達到的部分,它們會選擇和更有成效的醫療提供者合作,或是退出這類醫療服務市場。最終的醫療結果將較以往大幅改善,平均成本也將顯著下降。沒有其他計費模式能產生如此驚人的轉變。

選擇轉往包裹式計費制也將產生外溢效果,驅動製藥、設備、診斷檢測、影像與其他提供者的正面變革。目前,提供者相互競爭列入核准清單、藉由諮詢與研究費用,爭取可開立處方箋的專科醫生好感、直接向病患廣告,讓他們要求醫生使用某種特定治療。因此,許多病患獲得的治療並不是最佳選項,或是幾乎沒有益處,還是毫不必要。在包裹式計費制下,提供者必須展示自己的該項藥品、設備、診斷檢測或影像方法,確實能改善醫療結果或降低整體成本,還是兼具兩個效果。能展示價值的提供者,自然能要求合理的價格並取得市占率,而整個體系內的成本,也將有明顯的縮減。價值競爭是控制昂貴藥品與療法成本的最佳方法,而不是現在限制可取得性的方法,或是攻擊高價是不道德或邪惡的,但完全不論產品提供的價值。

實施時間,就是現在

包裹式計費最大的得利者是病患,他們會獲得更好的醫療,並得到更多選項。最優秀的醫療提供者也將欣欣向榮。從長遠的角度來看,許多醫療提供者已意識到,包裹式計費制讓自己能靠價值來競爭、轉型醫療,並促使醫療體系走向永續發展的道路上。那些早已針對特定病症籌組整合醫療單位的醫療提供者,占有特別的優勢地位,能積極進軍這個領域。醫生團體的步調通常會最快。

然而,許多醫療體系始終不願採用包裹式計費制。它們似乎認為,按人計費制更有助於維持現狀;因為這是一種由上而下的方法,讓自己的權力與規模發揮更大效果。它們也把按人計費制視為鼓勵產業整併,進而減輕醫療保險給付的壓力,以及減少競爭。然而,頂尖的醫療體系紛紛倒向包裹式計費制,並轉為競爭對病患來說真正重要的事情。

自己有保險計畫的醫療體系,或是自己替旗下員工保險的企業,可立即開始引進內部的包裹式計費制。採用責任制醫療組織,或是其他按人計費模式的醫療體系,也可採用以病症為基礎的包裹式計費,來支付內部單位。這麼做會加速學習,並促使臨床單位改善醫療結果與縮減成本,而使用的方法,會是現有的部門預算制,或是按服務量計費制永遠無法企及的。內部率先採用包裹式計費制,將成為日後用這種方法與保險業者簽約,以及直接和企業簽約的基礎。

醫療提供者將停止嘗試什麼都做,並專注在自己能用低成本達到良好結果的病症。

保險業者將從包裹式計費中獲得龐大的利益。單一保險人體制(singlepayer system), 像是加拿大、瑞典與美國退伍軍人管理局(U.S. Veterans Administration),在把愈來愈多病症轉換成包裹式計費這件事情上,處於相當有利的位置。的確,這樣的情況已在某些國家與地區發生,在美國主導這個趨勢的,是聯邦醫療保險暨醫療補助中心。

但對在當前體制下生意興隆的許多私人保險業者,邁向包裹式計費制的進度緩慢,讓人失望。很多業者似乎都偏好變動較少的按人計費制;它們認為,按人計費制能保留計費基礎設施,同時把風險轉嫁給醫療提供者。它們以無法處理包裹式計費的請款為藉口,儘管包裹式計費的請款流程,根本就是比較簡單的。

然而,改善它們的計費方式,是保險業者能為顧客提供更多價值的唯一方法。保險業者必須這麼做,否則它們在體系內的角色只會日漸式微。我們邀請這個產業從包裹式計費制的阻礙,轉身成為它的推手。最近讓我們感到非常振奮的事,是目睹愈來愈多私人保險業者朝包裹式計費制靠攏。

實際支付大部分醫療保險費用的美國雇主,應挺身而出,帶領邁向包裹式計費制的這股趨勢。這將有助於改善它們旗下員工的醫療結果、壓低價格、增加競爭。有自保醫療計畫的雇主,必須指示負責計畫的行政人員推出包裹式計費,可從成本高昂的病症著手,因為員工在這類病症中,能體驗到很不一樣的結果。

萬一大型雇主的保險業者,沒有朝包裹式計費制的方向前進,這些大型企業有足夠的力量,能直接上門去找醫療提供者。美國的勞氏公司(Lowe''s)、波音公司(Boeing)與沃爾瑪公司(Walmart)正直接與醫療提供者,像是梅約醫學中心、克里夫蘭醫學中心(Cleveland Clinic)、維吉尼亞梅森醫院(Virginia Mason)與蓋辛格醫院(Geisinger),洽談骨科與複雜心臟病醫療的包裹式計費。由二十家大型企業組成的醫療轉型聯盟(Health Transformation Alliance)負責四百萬人的健康保險,正共同收集資料與結合採購力量,加速推動包裹式計費制。

無論是美國還是全世界,改變醫療給付模式的時機已經來臨。按人計費制不是可行的解決之道。它穩固地建立在當前龐大的制度上、削減病患選擇、推動更多限制競爭的整併、長期縱容醫療提供者不必為醫療結果負責。仰賴它驅動真正的醫療服務創新,只會再次失敗。

按人計費制也無力扼止持續竄升的醫療成本趨勢。儘管責任制醫療組織大力鼓吹,但削減成本的成效極為有限,僅0.1%。相反地,即使現行最簡單的包裹式計費合約,都能達到更好的結果。聯邦醫療保險計畫在包裹式計費計畫實施滿第一年的情況下,預計至少能縮減2%的成本,相當於2.5 億美元。美國與其他各地的經驗顯示,成本削減程度遠不僅於此。

按人計費制看來也許簡單,但考量到高度混雜的人口與持續流動的病患與醫生,它實際上可能更難以施行、調整風險與管理,因而無法改善醫療結果。相反地,包裹式計費制是用直接、直覺式的方法,按不同病症,支付費用給臨床醫療團隊提供的價值。它讓責任回歸到應屬的地方:對病患來說,重要的是醫療結果。這種醫療計費模式不只有效,適用範圍也正快速擴張。

還有很多事情等著我們去做,才能讓包裹式計費制成為普遍實務,但阻礙正被迅速克服。包裹式計費是唯一真正以價值為基礎的醫療給付模式。實施的時間,就是現在。

( 劉純佑譯自“How to Pay for Health Care,”HBR , July-August 2016)



麥可.波特 Michael E. Porter

哈佛大學特聘教授,任教哈佛商學院。


羅伯.克布倫 Robert Steven Kaplan

兩人合撰有〈為醫界把脈〉(“How to Solve the Cost Crisis in Health Care,”HBR , September 2011; 全球繁體中文版同步刊登)。


本篇文章主題經濟學與社會