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2014年11月號

別讓醫療捉襟見肘

How Not to Cut Health Care Costs
羅伯.柯普朗 Robert S. Kaplan , 德瑞克.哈斯 Derek A. Haas
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  • "別讓醫療捉襟見肘"

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醫院主管逐項削減開支、增加看診數量的做法,或許可立即獲得財務利益,但如果未能考慮為病人提供良好醫療所需的資源,長期下來反而會增加成本。本文找出導致美國民眾支付太多醫療費用的錯誤做法,並提供改進的方向。

美國和其他許多國家的醫療業,正試圖因應降低成本的巨大壓力。但它們的許多做法適得其反,最後導致成本提高,有時連醫療品質也降低。

這是怎麼回事?我們發現,為了尋找削減開支的機會,醫院主管常利用他們最容易得到、也最信任的資料,也就是損益表上逐項列出的開支類別,像是人員、空間、設備和醫療用品等。這些類別是很吸引人的削減對象,只要減少這些開支,效果似乎立竿見影。但這種做法通常沒有考慮到,高效率地為病人達成良好醫療效果,需要什麼樣的最佳資源組合。

醫療組織也試圖盡可能看最多各式各樣的病人,例如,促使醫師花較少時間為每個病人看診,也不要浪費太多時間在按服務量收費機制下給付額不高的醫療程序。按服務量收費制度,鼓勵醫師增加可獲得給付的醫療程序和看診數量,而不是針對病情提供有效用和有效率的醫療。更糟的是,實際提供醫療服務的臨床工作人員,很少參與如何節省開支的決定,使醫療組織失去一些重大機會,可以為醫療措施進行標竿比較(benchmarking),並予以標準化,以降低成本,同時改善醫療服務。我們實地研究了五十多家醫療組織,其中大部分位於美國,結果顯示有一些更好的方法可以降低成本,而又不致危害醫療服務,往往還能獲得更好的結果。

下面將詳細檢討五種削減成本常見的錯誤。

錯誤1:減少支援人員

削減成本的第一個目標,常常是人事費用,這項費用通常占一般醫療組織約三分之二的成本。大部分主管會先凍結薪資,停止雇用新人;有些則採取更重大的行動,像是裁員,首當其衝的,就是行政和後勤支援人員,以及櫃台人員。優先裁減非臨床工作人員,表面上提出的理由是避免影響對病人的照護。但未明說的理由,可能是臨床人員的工作可獲得給付,行政人員卻沒有。

但是,不當削減支援工作人員,會導致臨床人員生產力降低,並增加治療病人的成本,因此可能顯得短視。有個醫師告訴我們,她的部門把行政助理裁到每十個醫師還分配不到一個祕書。結果醫師得花更多時間處理文書工作,無法專心做可增加營收的專業工作,有時甚至會危害對病人的照護。例如,有關病人需求的訊息,可能無法及時轉達給臨床人員。

我們的研究顯示,專科醫師的時間,經常比他們助理的時間值錢十倍。讓時間很值錢的醫師和資深護士,做低成本人員就可勝任的事情,完全沒道理。其實,我們發現,若把更多護士和醫師助理有效納入對病人的照護,可以讓資深臨床人員有更多時間發揮專長,全心處理只有他們才能做的事,提供更高品質的服務,但平均每個病人的成本卻更低得多。

休士頓MD 安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center)的麻醉評估中心(AAC),就採用這種方法,在進行醫療程序前,先評估病人的情況,結果平均每個病人的花費減少45%,收治的病人則增加19%,而且不影響醫療品質。病況較簡單的病人,可交給中級醫療人員處理,不必主治醫師親自出馬,因此能讓四名麻醉醫師當中騰出兩人,從AAC 轉到開刀房。這是可以增加價值,而又持久的削減成本做法。

從上到下的強制控制開支做法,只會助長財務人員和臨床人員在利潤和醫療使命之間的緊張對立。如果不了解為各種病痛提供高品質醫療所需的臨床和輔助人力需求,就武斷地限制或削減人事開支,可能導致醫療程序長時間拖延、醫療品質和效果變差,醫療人員備感挫折。

錯誤2:空間和設備投資不足

對幾十種醫療情況進行的成本分析,顯示醫療組織的空間和設備成本,一直低於人事成本。這種情況顯示,這些組織認為讓空間和設備空著不用,不像讓臨床人員和技師閒著不做事那麼浪費。但由於醫院體系不去衡量空間、設備、人員的閒置成本,因此往往對這些成本之間的取捨權衡做出錯誤判斷,結果對空間和設備投資不足,使它們這些最昂貴的資源,降低了生產力。

這裡就有個例子:我們正配合美國健康照護促進協會的一項計畫,研究三十多所醫院的關節置換手術程序。我們發現,有些整形外科醫師每天做七到十台關節置換手術,有些只做兩、三台,雖然他們完成一台手術的時間差不多。這種生產力的差異,源自他們可使用的開刀房數量不同:手術數量高的外科醫師通常有兩間開刀房,低手術量的醫師只有一間,完成手術之後,必須等待開刀房清理完畢,下一個病人準備好,才能再動手術。

我們的分析顯示,讓熟練的外科醫師和臨床團隊閒著沒事做,造成的浪費,遠超過維持第二間開刀房的成本。這個例子清楚地告訴我們,試圖透過降低個別類別的開支來削減成本,是多麼愚蠢的事,尤其這可能導致別的類別開支急遽增加。只有藉著衡量治療一個病人所需的所有資源的成本,才可能恰當地做出取捨,以降低整體醫療成本(見〈為醫界把脈〉〔“How to Solve the Cost Crisis in Health Care,”HBR , September 2011;全球繁體中文版同步刊登〕)。

同樣地,增加設備的開支可能改善醫療,並減少整體成本。我們研究的一家醫院,急診部門有三部X 光機(兩部為標準型,一部為手提型)。在忙碌時段,病人和工作人員經常必須等待機器空出來。財務分析顯示,增加一部手提型X 光機,很符合成本效益:縮短工作人員等待、做照射的時間所省下的成本,超過增加一部機器一年耗費的成本,而且這還沒計算加速獲得診斷結果的好處。可惜,極少有人利用這種機會,因為醫療業者不會去做效益分析,這類分析可以顯示:在較不昂貴的設備上多花的錢,可由減少成本昂貴的工作人員賦閒時間所省下的成本來彌補。同樣重要的是,這種做法可更快速因應病患的需求。

錯誤3:只注意採購價格

一些主管深知裁員的危險,因此把省錢目標放在外界供應商提供的材料和服務。這種做法很誘人,因為這些項目占總開支的25%至30%,而且,減少這方面的開銷,不致像裁員那樣影響士氣,也不必面對因裁員而與工會進行棘手談判。

醫療業者通常試圖與供應商談判較大的折扣,以降低採購成本。許多醫療業者加入團體採購組織(GPO),以便在談判時獲得大量採購的好處。根據美國醫療保健供應鏈協會(Healthcare Supply Chain Association)的資料, 急症療護醫院有96%加入至少一個GPO。

但我們發現,臨床人員所用材料的數量和品項不同,因此各醫療組織的醫療用品支出有很大的差異。例如,我們對好幾家醫院進行的膝關節置換手術進行研究,發現同樣手術使用的骨水泥,費用可能相差十倍以上;而病患類型和手術結果是大致相同的。這種差異並非因為少數幾家醫院使用的材料特別貴,或特別便宜;價位屬於75%和25%百分位的費用,中間只差了三倍。手術材料成本會差到十倍以上,主要有兩個原因:有些醫院使用昂貴的、含抗生素預調骨水泥,有些則使用人工調和或單純的骨水泥;每次手術平均使用多少骨水泥,各家醫院的情況也不同。

這些發現顯示,許多醫院只注意談判價格,卻沒有檢討個別臨床人員如何實際使用醫療用品,因此錯失了可能很大的降低開支機會。

錯誤4:盡可能處理最多病人

為增加生產力,而要音樂家加快演奏速度,是很荒謬的。但醫療業主管卻制定生產力目標,限制醫師看診時間,例如,必須在15分鐘或半小時內看完一個病人,藉此強迫增加醫師每天看診的人數。生產力雖然因此提高,卻沒有顧及這種武斷規定,對病人診療效果的影響。

其實,如果根據醫療結果的品質,來衡量醫師的生產力,而不是用看多少病人來衡量,會發現醫師如果少看幾個病人,為每個病人多花一點時間仔細看診,經常能獲得更大的整體生產力。例如,許多慢性腎臟病患最後都需要洗腎。廣泛的研究顯示,洗腎時,一開始先採用自體動靜脈廔管(必須動手術,把一條動脈與一條靜脈連結起來),或是人工血管洗腎,結果會比直接用導管洗腎好得多,病人不僅活得更久,也較少併發症。用最好的方法開始洗腎的病人,每年的花費也會減少幾萬美元。但美國現在有一半以上洗腎病患,一開始仍用較差的做法,用導管洗腎。

有個腎臟科醫師告訴我們,如果他能為每個中晚期慢性腎臟病患,花三十分鐘時間諮詢輔導,可能大幅提高這些患者一開始就用自體動靜脈廔管或人工血管洗腎的機率。我們估計這種先期諮詢增加的費用,還不到用導管開始洗腎增加費用的1%,而且可以提供好得多的療效。即使用較好的方式開始洗腎的病人只增加一些,這種輔導時間仍能創造極高的報酬,因為可以避免未來的開支。醫療組織可以省下未來的開支,是因為它必須為照護病人的整體成本負責。但由於組織限制看診時間,這位腎臟科醫師沒什麼機會提供這類諮詢輔導。

還有另一個例子。我們進行全關節置換手術研究的那些醫院,非常注意對病人手術後住院費用的管控。但許多醫院錯失一個成本低廉的極佳機會,未能在手術前花更多時間,讓病人和家屬了解住院時間長短,以及病人出院後可能居住的地方,像是家裡、專門的療養院,或是復健中心。在整體開支屬於最低四分之一百分位的醫院,臨床人員都知道應花更多時間,教育患者和家屬了解出院後的照護計畫:如何為住宅做準備,好讓病人可直接回家;必須指定一個家人或其他人把病人接回家,並協助居家照護。同樣重要的是,病人的專業照護團隊成員,從醫師辦公室人員一直到醫院人員,也必須了解相關的術後照護。

花更多時間與病人溝通這些事項的醫療機構,病人手術後住院的時間縮短很多。好處更大的是,有更高比率的病人出院後就能直接回家療養,不必轉移到療養院或復健中心,復健中心的花費比居家療養高出五倍至十倍。與之前情況類似,前端作業開支只要稍微增加一些,經常能導致後續的開支大減。

我們正在進行的其他研究計畫當中,許多臨床人員也告訴我們類似的故事,尤其是治療糖尿病和鬱血性心臟衰竭等慢性病的人員。他們表示,如果能花更多時間和金錢去教育和督導病人,將能大幅減少病人的整體醫療開支。但高階主管只注意損益表上逐項列出的開支類別,經常漠視這些能降低治療病人的整體成本、同時改善醫療效果的機會。新的責任制醫療組織,應特別注意這些機會(見邊欄:「壓力來自哪裡?」),因為這些機構有很大的誘因,要降低治療病人的整體成本,包括其他醫療機構造成的成本。

錯誤5:沒有進行標竿比較和標準化

我們也發現,同一醫療組織內的不同院所,甚至同一院所內的不同醫師,對治療一些同樣的疾病,在成本、臨床程序、行政流程上,都有很大的差異。德國一家民營連鎖醫院,旗下有六家醫院進行膝關節置換手術,這些醫院治療的病人情況差不多,成效也大致相同,但費用相差多達三成。我們的研究發現,不同醫院植入人工關節的費用相差超過一倍;另一項研究更發現,不同醫院的植入費用相差超過五倍。

連聲譽卓著的醫院和臨床人員,內部的臨床實務做法都可能有很大的差異。例如,明尼蘇達州梅約診所(Mayo Clinic)執行長諾斯渥席博士(John Noseworthy),向集團人員強調一個心臟外科醫師說的話:「我們五個人都把自己的工作做得很好,但做法都不一樣。我們當中必定至少有四個人的做法不對。」另一個外科醫師答覆說:「其實,也許我們五個人的做法都不對。讓我們來嘗試正確的做法。」個別臨床人員的做法,通常不會受到質疑(現行做法一直被稱為「以經驗為基礎」,而不是「以證據為基礎」)。多年來一直有人嘗試推動改善醫療成效和降低成本,但是,針對臨床實務做法進行標竿比較和標準化的巨大機會,仍未能實現。

梅約診所已著手加強標準化,以取得這種做法的好處。例如,心臟血管外科醫師發現,他們使用輸血的方式都不一樣,因此共同討論,在一年內擬定一套使用血液產品的準則,讓大家一體遵行。結果輸血減少了50%,與輸血有關的腎臟疾病也減少了40%,三年間梅約診所省下1,500 萬美元。波士頓兒童醫院(Boston Children''s Hospital)施行「標準化臨床評估和管理計畫」(SCAMP)後,也達到同樣可觀的結果。它最初的六項SCAMP 計畫,分別針對胸痛、心臟瓣膜異常等領域,把每個病例的費用降低了11%至51%,卻沒有影響醫療品質。

可惜,這類成功的例子難得一見。醫師、護士和其他醫療人員,經常對他們醫療程序的相關成本毫無概念。管理人員也極少與他們合作,擬定衡量醫療結果和費用的方法,但這些方法才能促進標竿比較和分享最佳實務的機會。

讓臨床人員積極參與衡量成本與管理成本的流程,能讓他們了解從診斷、治療到復原的整個醫療週期的實際成本驅動因素。臨床人員都希望改善對病人的醫療,也知道隨著人口老化,導致醫療需求增加,因此世界各地的醫療體系都必須在財務限制下運作。他們很願意嘗試改善流程,以降低成本,同時維持或改善整體醫療品質。

從深入分析醫療程序開始

醫療費用居高不下,是因為各種作業能量搭配不當、提供醫療服務的方式太零碎、醫療成果不理想、未能有效率地運用熟練的臨床人員和技師。目前的管理方式,以及根據損益表削減成本的做法,無法解決上述那些問題。

唯一能持久降低成本的做法,就是要從深入分析目前用以治療每種病痛的程序著手。臨床人員和管理人員必須充分了解,他們醫院每一次治療的整個醫療週期的所有成本,以及醫療結果。了解這些情況之後,他們就能合作把人員、採購材料和設備,做最好的搭配,用更低的整體成本,提供相同或更好的結果。MD 安德森、梅約診所和波士頓兒童醫院等機構的結果顯示,這種做法可以大幅改善效率和降低成本,同時持續提供卓越的醫療照護。

(黃秀媛譯自“How Not to Cut Health Care Costs,”HBR , November 2014)



羅伯.柯普朗

羅伯.柯普朗 Robert S. Kaplan

哈佛商學院資深研究員、領導力發展榮譽退休講座教授。他和同事大衛.諾頓(David Norton)發展出平衡計分卡(balanced scorecard)。曾為《哈佛商業評論》撰寫多篇文章,包括與史帝芬.安德森合撰的〈時間驅動的作業基礎成本制度〉(“Time-Driven Activity-Based Costing,”HBR, November 2004)。


德瑞克.哈斯 Derek A. Haas

哈佛商學院專案主管和研究員,也是前衛健康公司(Avant-garde Health)共同創辦人。


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