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極限創新力

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2013年10月號

波特為醫療業開處方

The Strategy that Will Fix Health Care
麥可.波特 Michael E. Porter , 湯瑪斯.李 Thomas H. Lee
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  • "波特為醫療業開處方"

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該是醫療業推出全新策略的時候了。新策略必須為病患追求最高價值,也就是以最低成本達到最佳結果。因此,醫療機構要帶頭把創造價值當成首要目標。作者認為,要轉變成高價值醫療系統的策略,需要六個相互依存的要件。

在醫療業裡,沿襲既有做法的日子已經結束。儘管有許多立意良善、訓練有素的醫師辛苦地投入醫療陣容,但世界各地的醫療體系,都面臨成本高漲與品質良莠不齊的問題。醫界領導人和決策者試過無數漸進式改善的方法,例如,打擊醫療詐欺行為、減少失誤、落實醫療準則、讓患者變成 更好的「消費者」、實施電子病歷等,但這些方法都沒有產生多大的效應。

該是推出全新策略的時候了。

新策略的核心,是為病患追求最大的價值:也就是以最低的成本,達到最佳結果。醫療體系既有的做法是以供給驅動的,以醫師做的事情為中心,現在應該改變成根據病患需求,打造以病

患為中心的系統。我們必須改變焦點,從重視看病次數、住院、療程、檢驗等醫療服務的數量和獲利,轉為重視達成的病患結果。我們必須把如今零碎分散的系統,也就是每家醫院都提供各科醫療,改成把特定病症集中到地點適中的醫療機構處理,以提供高價值的醫療照護。這樣的轉變不是一蹴可幾,而是一套完整的終極策略,我們稱為「價值任務」(value agenda),那需要重建醫療的組織、衡量方法、費用給付的方式。2006年,波特和伊莉莎白.泰絲柏格(Elizabeth Teisberg)在著作《重新定義醫療照護》(Redefining Health Care)中介紹價值任務的概念。此後,在我們的研究,以及全球各地數千位醫療專家與學者的努力下,執行這項任務的工具終於開發出來了,目前醫療機構及其他組織正迅速採用這些工具。

目前醫療正逐漸轉型為價值導向。有些組織在個別的領域仍處於試辦與初始階段,有些組織則已推動大規模改變,涵蓋價值任務的多個要件,例如,克里夫蘭醫學中心(Cleveland Clinic)和德國的舍恩醫院(Schon Klinik)。這些機構的醫療成果和效率,都有驚人的改善,市占率也提高了。

對於如何提升醫療照護的價值,大家已不再有疑慮。如今的問題,在於哪家機構將帶頭轉型,其他組織會多快跟進?由於數十年來根深柢固的利益和做法,要轉變成價值導向的組織,挑戰不容小覷。這種轉型必須從內部開始。改善價值必須採取一組互相依存的步驟,而只有醫師和醫療機構可落實那些步驟,因為價值終究是由醫療照護的執行方式來決定的。不過,醫療系統裡的其他利害關係人也都有責任。病患、保險公司、雇主、供應商,都可以讓轉型加速,也都可以從中受惠。

︱定義目標

解決任何問題的第一步,是定義適切的目標。醫療改革過去受阻的原因,常是因為目標不明確,或甚至是追求錯誤的目標。改善醫療服務的取得、控制成本、提升獲利等狹隘的目標,令人分心。取得品質不良的醫療服務並不是目標,降低成本但犧牲品質也不是目標。如今,提升獲利和病患的利益有所牴觸,因為獲利來自於增加醫療服務的數量,而不是提供良好的結果。

在醫療照護領域,對醫療機構及其他利害關係人來說,醫療的終極目標,應該是為病患改善價值,而價值的定義是:在付出的成本內,達成多少對病患重要的醫療結果。若要改善價值,就必須在不提高成本的情況下,改善一種或多種結果,或是在不犧牲結果的情況下,縮減成本,或是兩者都達成。無法改善價值就等於失敗。

管理高層和董事會都必須接受這種價值目標,因為價值任務需要徹底顛覆過去的做法。雖然醫療機構從來不曾反對改善結果,但他們的焦點,一直是放在提升數量和維持利潤上。儘管他們的任務宣言看起來都很崇高,但並未做真正改善價值的事情。數十年來,傳統的醫療方式和付款結構大致上沒有什麼改變,導致問題變得更加嚴重,醫療系統的品質參差不齊,成本難以維持。

如今在美國,這一切都在改變。醫療照護的付款者,面臨成本控管的強大壓力,現在積極降低醫療費用給付,終於放棄按服務量計費(fee-for-service),改用以績效為基礎的給付方式(performance-based reimbursement)。在美國,愈來愈多病患納入聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助計畫(Medicaid),這些保險的給付額,只有私人保險的一小部分。這些壓力導致愈來愈多獨立醫院加入醫院體系,愈來愈多醫師結束私人診所,加入醫院當領薪水的員工(見邊欄:「為什麼現在改變?」)。那樣的轉變不會是線性或迅速的,我們現在正進入一個漫長的時期,這段期間醫療機構會採用多種付款模式,各模式的風險程度不一。

在這種環境下,醫療機構需要一個策略,以跳脫傳統縮減成本的方式,因應新的付款模式。如果醫療機構可以改善病患結果,就能維持或提升市占率。如果他們能改善提供卓越醫療服務的效率,就能以更強的地位參與簽約的討論。能提升價值的醫療機構,最有競爭力,無法改善價值的組織,無論現在看起來多知名、多強大,都可能面對愈來愈多的壓力。同樣地,太慢採納與支持價值任務的醫療保險業者,例如不給高價值醫療機構更好的醫療給付,也會開始失去保戶。

價值轉型的策略

若要轉變成高價值的醫療系統,策略任務有六個要件。那些要件相互依存,相輔相成。我們會看到,如果這幾個要件一起改善,進步最容易,也最快(見表:「價值任務」)。

目前的醫療架構已經沿用數十年了,因為它是以一套彼此強化的要素為基礎:按醫師的專業分科,醫師獨力執業;「品質」的衡量,是看是否遵循流程來進行;影響成本會計的不是成本,而是收費;分科按照服務量來計費,交叉補貼的情況氾濫;醫療系統有重複的服務線,極少整合;病人分散,所以多數醫療機構處理的每一種病例,都沒有達到關鍵多數;各科的資訊科技系統各自獨立等。這些環環相扣的架構問題,導致目前的醫療體系抗拒改變,漸進改善的步驟沒有什麼效果(見邊欄:「沒有神奇妙方」),所以,同時改善策略任務的許多要件,可以產生很大的效用。

策略任務的要件,不是紙上談兵的理論,也不是激進的做法。目前,從頂尖的學術醫療中心,到提供社會保障的社區醫院,都已有不少機構在實施這些做法,只是進行的程度不一。不過,目前還沒有機構在各單位全面推動完整的價值任務。在為病患提升價值方面,每個組織仍有進步的空間,進步永無止盡。

1組成整合醫療單位

價值轉型的核心重點,在於改變醫師提供醫療的組織方式。任何組織或事業在建構時,第一個原則就是根據顧客和需求來設計組織。要在醫療照護業這麼做,就必須把目前按專科分成獨立單位、各自分別提供醫療服務的組織架構,改成按病患的病症來組織,我們稱為整合醫療單位(integrated practice unit,簡稱 IPU)。在 IPU 裡,由醫療與非醫療人員組成的專屬團隊,為病人的病症提供完整的醫療週期。

IPU 不只醫治某種疾病而已,也治療相關的症狀、併發症,以及其他常見的連帶情況,例如,糖尿病患者的腎臟與眼部疾病,或是癌症轉移擴散的安寧療護。IPU 不僅提供治療,也負責讓病患和家屬參與治療,例如提供教育和輔導,鼓勵病患持續接受治療及遵守預防計畫,支持病患做出必要的行為改變,例如戒菸或減重。

在 IPU 裡,工作人員通常是團隊運作,以達成共同的目標:盡可能有效率地提升病患的整體結果。他們是所負責病症的專家,彼此了解且互信,容易協調,以減少時間和資源的浪費。他們經常進行正式或非正式的討論,檢討自己的績效資料,根據那些資料來改善醫療照護;包括建立新的治療計畫、設計更好或更有效率的方法以利病患參與,例如團體看診、虛擬互動。在理想的情況下,IPU 成員是在同一地點工作,以增進溝通、合作和醫療效率,不過即使他們是位於不同的地點,依舊是團隊運作(見邊欄:「什麼是整合醫療單位?」)。

以腰痛患者的醫療為例,腰痛是病患最常見的求診原因,也最昂貴。現行的做法是,病患分別從不同的醫師那裡取得部分醫療,這些醫師通常位於不同的地點,比較像臨時拼湊的團隊,而不是整合的醫療單位。有些病人可能是先看家庭醫師,有些可能是先看骨科、神經科或風濕科。接下來會發生什麼事則難以預測,醫師可能把病患轉介給另一位醫師或物理治療師,病患可能接受放射檢驗(這可 能發生在任何時點,甚至在看醫師之前)。每次看 病都是獨立的,沒有人協調整個醫療過程。因此幾乎很難避免出現重複醫療、延宕、無效率。沒人衡量病患的結果、醫療過程的時間、醫療的成本,因此醫療的價值永遠無法改善。

相反地,我們來看位於美國西雅圖的維吉尼亞梅森醫院(Virginia Mason Medical Center)所採用的 IPU 做法。腰痛的病患都打醫院的同一支電話(206-41-SPINE),大多數病人都可當天就診。「脊椎團隊」是由一位有復健認證的醫師,搭配一位物理治療師,病患通常在第一次求診時就會見到他們兩人。腰痛原因嚴重的患者(例如惡性腫瘤或感染)會迅速診斷出來,開始進入針對那個狀況的療程。有些病患可能需要動手術,就會進入手術療程。不過,對大多數病患來說,接下來最有效的治療是物理治療,通常當天就開始了。

維吉尼亞梅森醫院面對混亂的醫療問題,不是雇用協調人員,來協助病患在現有的系統內穿梭,那種「解決辦法」毫無效用。他們消除混亂的方式,是打造一個新系統,讓醫療照護者以整合的方式合作。這對醫療價值的影響相當驚人,相較於區域平 均值,維吉尼亞梅森醫院脊椎中心的病患,請病 假的天數較少(每次生病 4.3 天 vs.9 天),需要的 物理治療次數也比較少(4.4 vs. 8.8)。此外,2005年脊椎中心成立到現在,以核磁共振(MRI)掃瞄來 評估腰痛的次數減少了 23%,即使如此,這段期間的醫療成果仍有改善。更好的醫療照護其實降低了成本,我們後續會再回頭探討這點。維吉尼亞梅森醫院也因為生產力提升,使營收增加了,他們不 是用按服務量計費的方式,靠沒必要的、或重複的檢測與醫療來提升營收。脊椎中心每年看診的新病患數是 2,300 位,舊系統則只有 1,404 位,而醫療空間和醫療人員的數量都沒變。

在採行 IPU 的地方,我們都看到類似的效果:更快的治療、更好的結果、更低的成本,通常醫院在該領域的市占率也提升了。但唯有重建工作架構,才能達成那些結果;光是把工作人員都集中在同一棟大樓裡,或是掛上卓越中心或機構的招牌,都沒什麼效用。

IPU 的出現,一開始是為了醫療特殊病症,例如乳癌和關節置換。如今,許多急性和慢性醫療領域都紛紛出現按病症設立的 IPU,例如,器官移植、肩部醫療、心理疾病(例如飲食失調)等。

最近,我們把 IPU 模式應用在基礎醫療上(見麥可.波特、愛莉卡.帕波〔Erika A. Pabo〕、湯瑪斯.李合撰的〈重新設計基礎醫療〉〔“Redesigning Primary Care,”Health Affairs , March 2013〕)。基礎醫療的性質是整體的,和病患的所有健康情況和需求有關。如今的基礎醫療,是把一個共同的組織架構,運用來處理各種不同的病患,從健康的成人到孱 弱的老人都一體適用。但要滿足他們各自不同的需求,是很複雜的,導致基礎醫療的價值難以改善,例如,病患的不同需求,導致醫院幾乎無法衡量醫療效果。

在基礎醫療中,IPU是涵蓋多種科別的團隊,以服務在基礎醫療和預防性醫療方面有相似需求的病患,例如,有糖尿病之類複雜慢性病的患者,或是有殘疾的年老病患。不同的病患團體需要不同的團隊、不同種類的服務,甚至是不同的醫療地點。他們也需要一些服務,能直接處理生活形態改變和預防保健對結果與成本的影響,那些服務必須針對病患的整體情況量身打造。針對每個病患團體,可以安排適當的醫療團隊、預防醫療服務和教育,以改善價值,而且還可以衡量結果。

這種方法目前已透過「以病人為中心的醫療之家計畫」(Patient-Centered Medical Homes),開始應用在高風險、高成本的病患上。不過,用這種方法為基礎醫療大幅提升價值,其實有更大的機會。例如,在賓州的蓋辛格健康系統(Geisinger Health System),治療有糖尿病和心臟病等慢性病的患者時,參與的人員不只有醫師和臨床醫療人員,還有藥劑師,他們的主要責任是提供與調整用藥。把藥劑師納入團隊後,病患中風、截肢、急診、住院的情況都減少了,病患的其他醫療結果,也出現較好的成效。

2衡量每位病人的結果和成本

任何領域若想要有迅速的改善,就必須衡量結果,這也是眾所熟悉的管理原則。長期追蹤進展,並且和組織內外的同儕比較績效,有助於團隊的進步及卓越發展。其實,嚴格地衡量價值(包括結果和成本),或許是改善醫療照護中最重要的步驟。不管是在哪個國家,只要系統化地衡量醫療結果,那些醫療結果就會有改善。

但實際的情況是,絕大多數的醫療機構及保險公司,都沒有按病症追蹤個別病患的結果或成本。例如,很多機構都設了「背痛中心」,但其中很少有機構能告訴你患者的結果,例如他們重回工作崗位的時間,也很少有機構能說出整個醫療週期中,實際使用了哪些醫療資源。這個驚人的事實可以解釋,為什麼數十年的醫療改革,並未改善醫療系統內價值變化的情況。

即使醫療機構真的衡量結果了,通常也只有追蹤少數領域的情況,例如死亡率和安全性。「品質衡量」只看最容易衡量、最沒爭議的指標。大多數的「品質」指標,其實不是在衡量品質,而是在衡量流程是否符合醫療規範。「醫療照護成效數據與資訊組」(HEDIS)的指標,都是有關流程的指標,以及一些簡單好衡量的臨床指標,完全沒有衡量實際的醫療結果。以糖尿病為例,醫療機構衡量的是他們檢查「低密度膽固醇」和「糖化血紅蛋白」的可靠度,但對病患來說,真正重要的是他們有沒有可能失明、需要洗腎、心臟病發或中風,或是必須截肢,但極少有醫療機構衡量糖尿病患這些重要的指標。

目前的品質衡量是在衡量醫療機構的可靠度與名聲,幾乎無法顯示病患的狀況,但是大眾對於這種品質衡量依舊無動於衷。衡量品質的真正指標,應該是衡量對病人重要的結果。蒐集並公開發布那些結果,醫療機構就會面臨極大的壓力,也會有強烈的動機,去改善與採行最佳實務。以1992年的生育機構成功率與檢定法(Fertility Clinic Success Rate and Certification Act)為例,該法案要求所有提供輔助生育技術的醫院,尤其是做試管嬰兒,必須把活產數及其他指標的數據,提供給疾病控制中心(CDC)。CDC從1997年開始公布那些資料,其後各大小醫院迅速採用該領域的改良技術,所有醫院的成功率都穩定上揚了(見表:「衡量結果和公開報告有助於績效改善」)。

衡量對病患重要的結果

結果應按病症來衡量(例如糖尿病),而不是按專科(足科)或醫療措施(檢查眼睛)來衡量。結果應該涵蓋病症的完整醫療週期,並追蹤醫療結束後病患的健康狀況。對病患來說,重要的結果分成三層(見波特所著的〈衡量醫療結果:結果層級〉〔“Measuring Health Outcomes: The Outcome Hierarchy,”New England Journal of Medicine, December 2010〕)。第一層是達成的健康狀況。患者當然關心死亡率,但他們也很在意功能狀態。以攝護腺癌的治療為例,五年存活率通常是90%或更高,所以病患更關心的,是重要功能的醫療結果,例如尿失禁和性功能,各醫院在這些方面的表現差異比較大。

第二層結果和醫療週期與復原的性質有關。例如,再住院率高及經常急診,可能不會降低長期存活率,但對醫療機構和病人來說都是折磨,花費也高。醫療期間的不適程度,以及復原時間的長短,對病人也很重要。看似情況不佳的症狀,卻拖了很久才獲得診斷,可能導致不必要的焦慮,延誤治療也會拉長復原的時間。即使醫療後的身體功能結果相當,但當病患獲得及時的醫療,而且療程中毫無混亂、困惑、不必要的挫折時,也比遇到延誤與問題的病患,得到更好的醫療。

第三層結果和健康的持久性有關。從病患和醫師的角度來看,只能維持兩年的髖關節置換手術,都比可維持15年的手術糟。

衡量對病患重要的所有結果,是滿足病患需求不可或缺的,也是削減醫療成本的最有效方法之一。第一層的功能結果改善時,成本一定會下降。第二或第三層的結果改善時,成本也一定會下降。例如,2011年德國的研究發現,全髖關節置換手術後,手術結果優於平均水準的醫院,後續一年的追蹤成本,比手術結果未達平均水準的醫院低15%;相較於手術量極低、髖關節置換經驗較少的醫院,後續一年的追蹤成本更是低24%。若不持續衡量重要的結果,我們可能因此失去削減成本的有效方法。

過去六年,愈來愈多醫院開始真正衡量醫療的結果。因此很多頂尖醫院的聲譽和市占率都提升了。我們看到醫療機構開始競爭,要用最詳盡、最透明的方法來衡量醫療結果,這是可喜的現象。

克里夫蘭醫學中心就是這方面的佼佼者,他們先是公布心臟手術的死亡率數據,隨後又要求整個組織都要衡量結果。如今他們發布14種不同的「結果報告書」,公開愈來愈多他們處理病症的績效,例如癌症、神經性疾病、心臟病等。目前衡量的範圍仍有限,但他們正努力擴大衡量範圍,其他組織也紛紛效法。在個別IPU的層級,許多醫療機構也開始衡量結果。例如,達特茅斯希區考克醫院(Dartmouth-Hitchcock)的脊椎中心現在針對各種腰痛症狀,公布每位病患做完手術與非手術的治療後,3個月、6個月、12個月、24個月的疼痛狀況、身體功能、殘疾指數。

現在,醫療機構愈來愈了解該衡量什麼結果,以及如何收集、分析、公布結果。例如,我們有一些在波士頓群醫照護系統(Partners HealthCare)任職的同仁,正在測試如何運用一些創新科技來收集醫療結果,例如運用平板電腦、入口網站、電話互動系統等,以便向動完心臟手術的病患,或是罹患糖尿病等慢性病的病患收集結果。現在醫院也開始把結果即時納入醫療流程中,讓醫療人員和病患互動時可以追蹤進度。

為了在全球加速全面標準化的衡量結果做法,我們最近共同創立了醫療結果衡量國際聯盟(International Consortium for Health Outcomes Measurement,簡稱ICHOM)。ICHOM根據國際衛生機構與醫療機構的最佳實務,按病症規畫出最小的結果組合;同時集結來自世界各地的臨床專家,開發出標準的結果組合,也彙整和傳播一些最佳實務,包括收集、驗證與發布結果的最佳做法。就像鐵道的寬度逐漸統一,以及電信業訂出標準以便進行資料交換一樣,全球的醫療機構也該按病症一致地衡量結果,以便普遍進行比較,促進迅速改善。

衡量醫療成本

成本高是醫療界最大的問題,醫療界卻缺乏精確的成本資訊,實在令人驚訝。極少醫師知道醫療的每個要素耗費多少成本,更別說是成本和醫療結果之間的關係了。對於某病症的病患在完整醫療週期中產生的成本,多數的醫療機構都沒有精確的資訊。大多數醫院的成本會計系統是按科別來分,不是按病患來分,而且是針對按服務量計費制請款而設計的。在收費不斷提高下,那樣的設計是合理的。目前的系統也適合按科別來編列預算,但對個別病患 與病症的實際服務成本,只能得出粗略與誤導的估算。例如,成本配置通常是根據收費,而不是實際 成本。當醫療機構降低成本與公布結果的壓力愈來愈大,現有的系統完全不適用。

為判斷價值高低,醫療機構必須衡量各種病症的成本,追蹤完整醫療週期的治療費用。這需要了 解病患接受醫療時用到的資源,包括人力、設備、設施;供應各種資源的產能成本(capacity cost);與醫療有關的支援成本,例如資訊科技與行政。如此一來,醫療某種疾病的成本,就可以拿來和達成的結果作比較了。

了解這些成本的最佳方式,是時間導向作業基礎成本制(time-driven activity-based costing,簡稱 TDABC)。雖然到目前為止,這種方法極少用在醫療照護上,但現在已經開始普及了。在使用 TDABC 的地方,醫療機構可藉此找出很多方法大幅降低成本,又不會對結果造成負面影響,有時甚至還改善結果。醫療機構因善用一些機會,例如更好的產能利用率、更標準化的流程、人員的技巧更適合所負責執行的任務、在成本效益最好的醫療院所裡治療,因而節省了至少 25%的成本。

例如,維吉尼亞梅森醫院發現,骨科醫師或其他療程專科醫師提供一項服務的成本,是每分鐘四 美元,一般內科醫師是兩美元,護理人員或物理治療師是一美元或更少。由於有這些成本的差異,因此很重要的是,要讓成本最高的工作人員,把時間集中投入在需要用到他們完整技術的工作上(詳情見羅伯.柯普朗〔Robert Kaplan〕和波特合撰的〈為醫界把脈〉〔“How to Solve the Cost Crisis in Health Care,”HBR , September 2011;全球繁體中文版同步刊登〕)。

由於不了解醫療病患的真實成本,甚至不了解成本和結果的關係,因此醫療組織在決定如何改善 流程和重新設計醫療照護時,可說是毫無頭緒。醫師和行政人員為了任意刪減成本而爭吵,而不是合作改善醫療照護的價值。想要克服許多和傳統流程 與系統有關的障礙,就要掌握適合的成本資料,所以我們常告訴抱持懷疑態度的醫院領導人:「成本會計是你的良友。」了解真正的成本,才能讓醫師 和行政人員合作改善醫療照護的價值,這正是醫療組織的根本目標。

3-改成按醫療週期,採包裹式計費

目前醫療的主要付款模式,是論人計費制(global capitation)和按服務量計費制,這兩種方 式都不直接獎勵醫療價值的改善。論人計費制,是以單一計費涵蓋一位病患的所有需求,獎勵醫療機 構減少開支,但並未獎勵他們改善結果或價值,而 且把費用和醫療機構可直接控制的東西分開。按服務量計費制,則是把費用和醫療機構可掌控的東西搭配在一起,像提供了多少MRI掃瞄之類的服務,就是醫院能掌控的東西;但這種制度並沒有把費用和整體成本或結果,搭配在一起。醫療機構提供的醫療量愈多,得到的獎勵愈多,但量多不見得會增加價值。

最符合價值的付款方式是包裹式計費制(bundled payment),涵蓋急性病症的完整醫療週期、慢性病症某特定期間(通常是一年)的完整醫療,或是特定族群(例如健康孩童)的基礎醫療與預防保健。設計完善的包裹式計費制,會直接鼓勵團隊合作和高價值的醫療。付款是和完整治療一位病患的某個病症連在一起,把付款和醫療團隊可掌控的事情相連。醫療機構因效率改善而受惠,同時能維持或改善結果。

完善的包裹式計費制應包括:嚴重程度的調整,或是只有符合資格者才適用的規定;醫療保證,醫療機構必須為可避免的併發症負責,例如術後感染;停損規定,以避免承擔異常高成本事件的風險;強制公布醫療結果。

許多國家的政府、保險公司、醫療保健系統,正在改用這種包裹式計費制。例如在2009年,斯德哥爾摩縣議會為需要全髖關節和膝關節置換的較健康病患,實施這樣的計畫。結果是成本降低,病患滿意度提高,一些醫療結果有改善。在德國,住院醫療也改採包裹式計費制,把所有的醫師費用和其他成本合併起來,與美國的收費模式不同,結果每人平均的住院費低於五千美元,美國則超過19,000美元;即使德國住院的平均時間比美國長50%,德國的費用仍低於美國。德國制度的特色還包括醫療保證,萬一病患因為原來的醫療問題再度入院,醫院必須負擔再度住院的成本。

在美國,採用包裹式計費制已是器官移植的常態。這個領域因為強制公布結果,又採包裹式計費制,因而強化了團隊醫療,加速了創新的擴散,也迅速改善了結果。提早採包裹式計費制的醫療機構都享受到效益,例如,加州大學洛杉磯校區(UCLA)的腎臟移植計畫,自從1986年起,率先和凱薩醫療機構(Kaiser Permanente)一起採包裹式計費制以後,規模大幅成長。不久,他們和所有醫療給付者都採用這種付費方式。UCLA不僅醫療成效在全美國躋身一流水準,在器官移植的市占率也大幅提升。

現在,雇主也開始接納包裹式計費制。今年,沃爾瑪推出的計畫,鼓勵需要動心臟、脊椎等特定手術的員工,到全美六家採用這種收費方式的醫療機構,這些醫療機構都有大量病人,過去的醫療表現也都很優秀,包括克里夫蘭醫學中心、蓋辛格健保系統、梅約醫學中心(Mayo Clinic)、慈愛醫院(Mercy Hospital,位於密蘇里州春田市)、史考特與懷特醫院(Scott & White)和維吉尼亞梅森醫院。這些醫院是按病症收取單次醫療給付,其中涵蓋所有和住院及術前與術後門診有關的醫師與醫院成本。只要手術是在這幾家優良醫院做的,員工就不必為醫療自行負擔成本,像是病患與照顧者的交通、住宿、餐飲,都由公司支付。這計畫目前正在起步階段,預期沃爾瑪與其他大型雇主會擴大推動那些計畫,為員工提升價值,並強化誘因,以鼓勵員工善用那些計畫。精明的雇主已經知道,他們不能再依賴成本控制和健康促進措施,例如自付額(co-pay)和公司附設保健單位,而應該更積極鼓勵病患去找高價值的醫療機構看診。

隨著包裹式計費模式愈來愈多,醫療方式將會轉變。以參與沃爾瑪計畫的醫療機構為例,我們來看他們如何改變醫療方式。針對住家離醫院較遠的病患,醫院在規畫醫療流程時,學到如何和病患住家附近的醫師協調進行醫療。他們也質疑現有的做法,例如,許多醫院按慣例要求病患在心臟手術後六到八週,回醫院看心臟外科醫師,但對住在外縣市、沒有明顯併發症的病患來說,特地跑一趟醫院似乎太麻煩了。醫師在決定取消這些回診時,發現也許連住在醫院附近的病患,也不需要例行性的術後回診。

醫療機構對包裹式計費的方式依舊感到緊張,擔心病患的差異可能無法充分反映在計費上,也擔心缺乏病症的精確成本資料,可能會造成財務風險。那些擔憂都有道理,但任何醫療給付模式都有同樣的問題。我們相信,日子久了以後,那些擔憂都會消失,因為系統的運作會更加精良,日後也會有愈來愈多證據顯示,採用符合價值的醫療給付方式,對醫療機構比較有利。醫療機構將會採用包裹式計費的方式,來提升醫療量及改善價值。

4整合醫療系統

醫療照護中,有很大的比率是由多個位於不同地點的醫療組織提供,而且這類情況愈來愈多。2011年,美國有60%的醫院都屬於這類系統,1999年的比率是51%。2011年,多地點的醫療組織,占總住院數的69%,如今的比率又更高了。

不幸的是,大多數多地點組織並非真正的醫療系統,至少迄今為止不是,它們只是大致獨立的單位 所組成的鬆散聯盟,往往提供重複的服務。醫療機構若能整合各系統,以消除零散分布的醫療和重複的醫療,並改善各處的醫療類型,就能在其中找到許多改善價值的大好機會。

要達到真正的系統整合,組織必須設法處理四種相關的選擇:界定服務範圍、把病患集中在較少 的地點、為各個服務線挑選適合的地點、為病患整合跨地點的醫療。為了重新分配醫療,涉及的政治角力還是很嚇人,因為大多數醫療機構的直覺反應 是想要維持現狀,捍衛自己的領域。以下是一些關鍵問題,可用來衡量董事會成員及醫療系統的領導人,對轉型有何看法:你準備好要放棄一些服務線,以便為病人提升醫療價值嗎?搬遷服務線的地點是否已納入考量?

界定服務範圍

系統整合的起點,是決定醫療機構可有效服務的整體範圍,並刪減或裁撤無法提供高價值的服 務線。對社區的醫療機構來說,這可能是指放棄複 雜的服務線或建立合作關係;所謂的複雜服務線,指的是心臟手術或罕見癌症的照護之類的服務。對擁有較多設施和人員的學術醫療中心來說,這可能是指減少例行的服務線,並和那些領域中成本較低 的社區醫療機構,建立合作關係或結盟。雖然在傳統上,縮減服務線範圍在醫療界並不常見,醫療組織往往設法為每個人包辦所有醫療服務,但若想要轉變成價值導向的醫療系統,就必須做出取捨和選擇。

把病患集中在較少的地點

第二,醫療機構應該把屬於本身服務項目的病症,分別集中在較少的地點來處理。消費者導向醫療所作的照護承諾,像是「我們在你居家或職場附近,提供你一切所需」,一直都是很好的行銷術語,卻不是創造價值的良好策略。想要建立整合的醫療單位,並改善衡量結果,把病患集中在一起是必要的。

許多研究證實,某病症的病患數目,會影響到價值。醫療機構若有治療某種病症的豐富經驗,不僅醫療的結果較好,成本也可以改善。最近有一項研究,探討高風險癌症手術的病患數量,和死亡率之間的關係,結果發現病患數量增加時,病患因手術而死亡的機率最多可降低67%。所以,病患到遠地找醫治他們那種病症經驗豐富的醫院就醫,通常效果比較好。那表示他們通常需要放棄比較近的醫院。

集中病患對許多醫療機構來說,是最難的步驟之一,因為那可能同時威脅到醫院聲譽和醫師的地盤。然而,集中醫療的好處,可能有關鍵的效果。2009年,倫敦為了改善中風病患的存活率

和未來展望,讓病患由真正的IPU來治療,有專屬的先進團隊與設施,包括專門醫療中風的神經學家。這些單位稱為超急性腦中風救治單位(hyper-acute stroke unit,簡稱HASU)。當時倫敦有太多醫院提供急性中風醫療(32家),其中任何一家都難以累積大量的病患。大學學院合夥醫療系統(UCL Partners)由六家知名教學醫院組成,服務倫敦中北部,其中有兩家醫院提供中風醫療:倫敦大學學院醫院(University College London Hospital)和皇家自由醫院(Royal Free Hospital),這兩家醫院相隔不到三哩。大學學院醫院獲選設置那個新的中風救治單位,皇家自由醫院的神經學家開始到學院醫院看診,其中一位神經學家獲任為中風科的總領導人。後來,大學學院合夥醫療系統計畫把所有緊急血管外科手術,以及複雜的主動脈手術,都移到皇家自由醫院。

這些做法傳達出一個強烈的訊息:大學學院合夥醫療系統已準備好集中病患,來改善價值。大學學院醫院醫治的中風人數,從2008年約兩百件,到2011年已超過1,400件。現在,經驗豐富的神經學家都可以迅速評估所有的中風病患,病患在擅長預防中風相關併發症的護理人員照顧下,開始復原。做了這個改變以後,大學學院醫院的中風死亡率下降了約25%,每位病患的成本下降了6%。

為各服務挑選適合的地點

系統整合的第三要件,是在價值最高的地點提供特定服務。比較不複雜的症狀和例行的醫療,應該移出教學醫院,轉到成本較低的醫療機構,收費也應隨之改變。

讓病症的複雜度和需要的醫療技巧,與各醫療地點的資源多寡作良好的搭配,可以大幅改善價值。那樣做不僅可以讓成本達到最適水準,也可以提升人力的運用和生產力。例如,費城兒童醫院(Children's Hospital of Philadelphia)決定在主要的醫療單位裡,停止做例行的置入耳管(tympanostomy,也就是把管子放進幼童耳膜,以減少液體囤積及感染的風險),把這類醫療服務轉到郊區的門診手術單位。最近,醫院也用同樣的方式來處理簡單的幼兒尿道下裂修復手術。改變提供那些醫療服務的地點,可以削減成本,也讓教學醫院釋出更多手術房和人力,做更複雜的醫療。管理高層估計,這些轉變削減了30%到40%的總成本。

在很多情況下,目前的醫療給付制度,仍獎勵醫療機構在醫院內部提供醫療服務,如果那些醫院是學術醫療中心,給付就更高了。這是另一個例子,顯示目前的醫療給付模式不利於價值。但這種在高成本地點進行例行醫療,並收取較高費用的情況,很快就會消失(見邊欄:「為什麼現在改變?」)。

整合跨地點的醫療

醫療系統整合的最後要件,是整合個別病患的跨點醫療。當醫療機構把醫療週期裡的服務分散在不同地點時,就必須學習把病患在不同地點的醫療串連起來。醫療應由IPU主導,但重複性的醫療服務,不需要在單一地點進行。例如,腰痛的患者,最初可能是由一個位於總院的脊椎IPU團隊來進行診斷和手術,但後續的物理治療,可以在離家較近的地方進行。不過,每次提供醫療服務時,都是由那個IPU來管理整個醫療週期。有一些整合機制,可確保醫院以最有成本效益及方便的方式,提供完善協調、涵蓋多科的醫療;這類機制包括為每個病患指派一位醫療團小組長,採用共同的排程與其他工作準則等等。

5擴大地域範圍

醫療服務大多仍是由本地醫療機構提供,即便是學術醫療中心,主要也是服務附近的民眾。但如果要大規模提升價值,擅長治療特定病症的醫療機構必須服務更多病患,以策略性拓展卓越 IPU 的 方式,來擴充服務範圍。收購位於新地理區裡面提供全套服務的醫院或診所,往往也無法解決這個問題。區域擴展應把焦點放在改善價值上,而不光是增加病患。

目前有愈來愈多頂尖的醫療機構,正鎖定特定地區擴充,有數十家醫院正採取大膽的方式,服務 廣大區域的病患,例如范德堡醫院(Vanderbilt)、德州兒童醫院(Texas Children's)、費城兒童醫院、MD 安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center)等。

地域擴張主要有兩種形式。第一種是由樞紐醫 院和衛星醫院組成的「軸輻型」,每個 IPU 都有衛星醫院,而且衛星醫院至少有部分的人力配置,是來自樞紐醫院的醫師和其他人員。在最有效的模式中,有些醫師會在各地點輪調,讓各地工作人員都覺得自己是團隊的一員。組織擴充進入全新的地區時,就建立或收購新的 IPU 樞紐。

病患通常在樞紐醫院接受最初的診斷及規畫治療計畫,但某些或大多數醫療是在較方便又有成 本效益的地點進行。衛星醫院提供較不複雜的醫療,複雜的病歷則轉到樞紐醫院處理。如果衛星醫院沒有能力有效處理併發症,病患就轉到樞紐醫院。如此衍生的淨效果,就是大幅增加卓越 IPU 服 務的病患人數。

在頂尖的癌症醫療中心,這種模式已經愈來愈普遍。例如,MD 安德森癌症中心在大休士頓地區有四個衛星醫院,病患在衛星醫院接受化療和放射性治療,最近衛星醫院也開始在樞紐 IPU 的監督下,做低複雜度的手術。根據估計,區域衛星醫院的醫療成本,比主要醫院少三分之一。2012 年,22%的放射性治療、15%的化療、5%的手術,是在區域醫院進行。管理高層估計,目前仍在樞紐醫院進行的類似醫療中,約有 50%可以移到衛星醫院處理,這是尚未好好利用的價值提升機會。

第二種新興的地域擴張模式是醫院加盟,由 IPU 與社區醫療機構或其他的當地組織合作,運用 他們的設施,不必另外增設。IPU 為這些醫療機構提供管理監督,有些在加盟機構工作的醫護人員,是 IPU 雇用的。MD 安德森癌症中心用這種方法,和邦納鳳凰城醫院(Banner Phoenix)合作。混合模式則包含 MD 安德森在區域衛星醫院計畫採用的方式,那項計畫租用社區醫院的門診設施,使用那些醫院的手術室,並且視需要使用其他的住院與配套服務。

地方的加盟機構因母單位 IPU 的專業、經驗、聲譽而受惠,往往因此而提升了他們在當地的市占 率。IPU 不僅擴大了區域範圍及品牌,也可以收到管理費,分享營收或合資收入,接收地區轉介的複雜病例。

克里夫蘭醫學中心的心血管醫療單位率先推出心血管醫療的 IPU,他們在美國東海岸有 19 家加盟醫院。像這樣成功的醫院加盟體系很穩健,不光是新標誌與行銷活動的門面而已,還會有總部的醫護領導人密切監督,並嚴格遵守醫療模式和衡量系統。長期而言,加盟醫院對標準病例的治療結果,已經提升到接近克里夫蘭醫學中心的水準。

范德堡醫院迅速擴充的加盟網絡顯示,若是加盟網絡能夠看出並肯定每家合作伙伴擅長的領域, 就能產生出許多機會。例如,有一些不複雜的產科服務,原本可能要由范德堡醫院這家學術醫療中心來進行,但范德堡醫院鼓勵旗下加盟醫院增加提供這類服務;而之前加盟醫院就已和范德堡醫院合資,共同為當地一些複雜的病症提供醫療。

6 建立資訊科技平台

價值任務的第六個要件,支援的資訊科技平台,會大大強化前五個要件。在過去,醫療資訊科技系統各自獨立,按科別、地點、服務類型、資料類別(例如圖檔)來分。資訊科技系統往往讓涵蓋 多科的整合醫療變得更複雜,而不是給予支援。那 是因為資訊科技只是工具,把不良的服務流程自動化,只不過更有效率地進行不良的流程罷了。真正 適合的資訊科技系統,可以幫 IPU 的組成單位彼此合作,落實衡量方法與新的醫療給付方式,把架構完善的系統各部分整合在一起。

可提升價值的資訊科技平台,有六個基本要件:

以病患為中心。系統在整個醫療週期中,跟著病患經歷各種醫療、地點、時間點,包括住院、門 診、檢驗、物理治療、其他醫療措施。資料是按病患彙整,而不是按科別、單位或地點彙整。

使用共同的資料定義。和診斷、化驗值、治療 等醫療照護各個方面有關的術語和資料,都要標準 化,每個人使用同樣的語言,讓整個系統的人都能了解、交流、查詢資料。

涵蓋病患的所有資料。醫師的紀錄、圖檔、化療指示、化驗和其他資料,都存放在單一地方,讓 參與治療某一位病患的每個人,都能全面了解病人的狀況。

參與醫療的每個人都可讀取病歷。包括轉介的醫師和病患本人。資訊科技系統裡,可加入一個衡 量資料讀取性的簡單「壓力測試」問題:家庭訪視護士能看醫師的紀錄嗎?反之亦然?目前在所有的醫療體系裡,答案幾乎都是否定的。隨著不同科醫師變成真正的醫療團隊成員,例如在 IPU 裡合作,分享資訊必須變成常態。所謂合適的醫療紀錄,也應該是讓病患只需提供一組個人資訊即可,而且讓他們透過集中處理的方式來約診、重新拿藥、和醫師溝通。另外,系統裡也要有簡單的方法來訪問病患,取得與醫療有關的某些資訊,例如功能狀態和疼痛度。

系統包含範本及各種病症的專家系統。範本可以讓 IPU 團隊更方便、更有效率地輸入與找尋資 料,執行療程,使用標準化的醫囑,衡量結果和成本。專家系統可幫醫師找出需要採取的步驟(例如異常測試的後續步驟,以及可能的風險,例如資料以任意的文字格式記錄時,可能會忽略藥物的交互作用。

系統架構應方便資訊擷取。在提升價值的系統中,輸入自然的語言,就能輕易擷取用來衡量結果、追蹤病患成本、控制病患風險因素的資料。這類系統也讓病患在醫療結束後及醫療期間,有能力自己回報醫療結果,以促進更好的醫療決策。即使是如今最先進的系統,創造與擷取那些資料的能力依舊不足,所以,衡量醫療結果的成本和其他各項成本才會提高,但其實不應是如此。

克里夫蘭醫學中心設法達成上述幾乎所有要件,把電子病歷當成落實「病患優先」策略的重要 關鍵,現在正朝向讓病患讀取醫師所有紀錄的方向邁進,那是改善病患醫療的另一種方法。

︱開始著手

價值任務的六項要件各不相同,但相輔相成。 組成 IPU,能讓衡量結果與成本變得更容易。更好 的結果與成本衡量,有助於推動包裹式計費制,獲 得大家認同。共同的資訊科技平台,有助於 IPU 團隊內的有效合作和協調,也更容易擷取、比較、報告醫療結果和成本資料。有了包裹式計費制以後,IPU就有更強烈的動機要團隊合作,改善醫療價值。

落實價值任務不是一蹴可幾的,而是沒有止境的努力。那是醫療機構展開的一段旅程,一開始應 該要採用價值目標、病患優先的文化、預期要有可衡量的持續進步。那段旅程需要強大的領導人,並致力推動價值任務的六個要件。對大多數醫療機構 來說,建立 IPU 和衡量結果與成本,應該是首要之務。

醫療機構現在應該已經明白,即使法規的改變很緩慢,但迅速採用價值任務的組織將會收穫豐 碩。隨著 IPU的結果改善,他們的聲譽會跟著提升,病患人數也會增加。有了管理與縮減成本的工具,醫療機構即使面臨醫療給付無法上漲,甚至開始下滑的情況,依舊可以維持獲利。集中病患的醫療機構,會啟動一種良性循環,經驗更豐富、擁有更好資料的團隊,更能迅速改善價值,吸引更多病患上門。優異的 IPU,將會變成大家亟欲合作的伙伴,讓他們進一步擴張到其他地區。

醫院內並非由醫院雇用的醫師,如果因無法合作而阻礙了價值的改善,醫療機構就很難提升市占 率。醫院裡若有私人執業的醫師,就必須學習團隊合作,才能維持營運。若要讓大家把焦點放在最重要的關鍵上,衡量結果可能就是第一步。

︱遠見 + 勇氣=獲利 + 聲譽

醫療照護中的所有利害關係人,都有該扮演的關鍵角色(見邊欄:「後續步驟:其他利害關係人的角色」)。但醫療機構必須主導,他們的董事會和資深領導團隊必須有遠見和勇氣,致力投入價值任務,並有紀律地排解過程中無可避免的阻力和干擾。醫師必須以病患的需求和價值為優先,比維持本身的傳統自主權和醫療形態更重要。

醫療機構若是繼續堅守目前的殘破系統,將會落伍,靠觀感而非實際醫療結果而建立的名聲將會消失。在透明度愈來愈高,醫療給付日益縮減的情形下,醫院很難維持目前的成本架構和價格。能達成價值任務的醫療組織,無論規模大小、無論是社區醫院或學術機構,將會獲得財務效益,以及醫療界唯一重要的聲譽:卓越的醫療效果,以及他們創造優異價值帶來的榮譽。

( 洪 慧 芳 譯 自“The Strategy that Will Fix Health Care,”HBR , October 2013)



麥可.波特 Michael E. Porter

哈佛大學校聘教授,任教哈佛商學院


湯瑪斯.李 Thomas H. Lee

普雷斯卡尼醫療顧問公司(Press Ganey)醫療長,曾任群醫照護系統(Partners Healthcare)網路總裁。


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