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失敗教我的事

失敗教我的事

2011年4月號

向失敗拜師學藝

Strategies for Learning from Failure
艾美.艾蒙森 Amy C. Edmondson
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  • "向失敗拜師學藝"

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我們從小就被灌輸「失敗是壞事」的觀念,這種想法也延伸到我們所處的組織。結果,組織儘管經歷過失敗,卻很難有效地從錯誤中學習。因此,組織領導人必須揚棄面對失敗的舊觀念,才能從中萃取出下一波成功的關鍵元素。

從失敗中學習,是無可置疑的智慧。但能有效這麼做的組織,卻少之又少。這並不是因為人們從未設法從失敗中學習。近二十年來,我研究過許多組織,包括製藥、金融服務、產品設計、電信及營建業者、醫院,以及美國太空總署(NASA)的太空梭計畫;當中絕大多數組織的經理人,都真誠地希望幫組織從失敗中學習,以改善未來的表現。有時候,這些經理人和他們的團隊耗費大量時間作事後檢討,但我一再發現,這些煞費苦心的努力,並未促成任何實質的改變。箇中的原因,就是這些經理人對失敗的觀念,是錯的。

我訪問過的經理人,大多認為失敗是壞事(當然啦!)。他們還認為,從失敗中吸取教訓很簡單,做法就是要求當事人反省過去做錯的地方,然後敦促他們未來避免類似錯誤;或者採取更好的做法:指派一個小組進行檢討,撰寫報告來說明事情經過,然後提供那份報告給組織裡所有的人。

這些普遍的觀念,都是錯的。首先,失敗並不一定是壞事。在組織中,失敗有時是壞事,有時是無可避免,有時甚至是好事。第二,組織要從失敗中學習,一點也不簡單。大多數公司缺乏有效偵測和分析失敗所需的態度與行動,而且往往並不了解,學習策略可能需要視各公司的個別情況而調整。面對失敗,組織需要更好的新方法,才能避免所得到的教訓流於膚淺(「有人未按程序做事」),或是自欺(「我們的新產品很好,只是市場還未成熟」)。這意味著,組織必須拋棄有關成功的老套而刻板的觀念,欣然接受失敗的教訓。組織領導人應先了解諉過卸責的行為,如何妨礙大家從失敗中學習。

當然不是我犯了錯!

在大多數家庭、組織及文化裡,失敗和過錯,幾乎是不可分割的。每個小孩遲早都會發現,承認失敗意味著遭受責備。正因如此,極少組織能建立一種安然面對失敗,充分吸取教訓的文化。

我訪問過從醫院到投資銀行等差異性極大組織的高階主管,他們都承認自己常深感困擾:該如何以建設性的方式來處理失敗,但又不能讓同仁養成無論成敗都無所謂的態度?失敗者若沒有受到責備,如何確保大家會盡力做到最好?

這種擔心,是基於錯誤的二分法。其實,組織的文化若能讓員工安心承認失敗,並向公司報告,組織還是能堅持很高的標準;而且在某些情況下,堅持高標準還是必要的。若要了解其中的原因,見「包羅萬象的失敗原因」表:原因從故意的偏差行為,到審慎設計的試驗,性質差異極大。

其中有哪些失敗的原因,是應受到責備的行為?故意的偏差行為,顯然該受到責備,但無心之失則未必。如果無心之失是因為員工不夠努力,那麼或許該受責備。但如果是因為員工上了過長的班,臨下班前過度疲累的話,排班的主管其實該承擔更大的責任。順著光譜一路往下,那些行為愈來愈不應受到責備。其實,審慎設計的試驗若能產生寶貴的資訊,即使試驗本身失敗了,也可能是值得稱許的。

我請高階主管仔細想想各種失敗原因,然後估計他們的組織中,有多少失敗是真正該受責備的。他們的答案通常是個位數百分比:可能是2%到5%之間。但我問他們,有多少失敗被當作是該受責備的,他們說大概是70%到90%;而且通常是猶豫了一下,或是笑過之後再回答。很不幸地,這種現象導致員工掩飾失敗,組織也因此未能吸取相關教訓。

失敗不只一種形態

詳細了解各種失敗的成因及背景,有助於防止諉過卸責,並可幫助組織制定從失敗中學習的有效策略。雖然組織之中有無數事情可能出錯,但失敗大致可分為三類:可防止的、跟複雜體系相關的,以及智慧型的。

形態1:例行運作中可防止的失敗

這類失敗絕大多數真的可視為「壞事」。會出現這類錯誤,通常是在製造業及服務業的大量作業或例行作業當中,員工偏離了嚴謹定義流程裡的規範。只要有適當的訓練和支援,員工可持續遵行那些流程不出錯。如果他們沒有遵守流程,通常是故意的、疏忽,或是能力不足。不過,這類問題可輕易地辨明原因,並擬定解決之道。使用檢查表便是方法之一;例如,任教哈佛大學的外科醫師亞圖.葛文德(Atul Gawande),在最近的暢銷書《檢查表:不犯錯的祕密武器》(The Checklist Manifesto;繁體中文版由天下文化出版)中,就提出這個方法。另一個方法,是著名的「豐田生產系統」:解決生產過程中的小問題,持續從中吸取教訓,精益求精。學過生產作業的人大多知道,豐田公司鼓勵裝配線上的員工在發現問題時,甚至只是發現潛在問題時,拉下所謂的「安燈拉繩」(andon cord),立即啟動診斷及解決問題的流程。若問題一分鐘內即可解決,生產線可繼續運作,否則就必須暫停,直到問題釐清和解決,儘管公司可能因此損失營收。

形態2:複雜體系中無可避免的失敗

許多組織的失敗,是因為工作固有的不確定性:需求、人和問題可能會以前所未見的方式同時出現。在急診室替病人鑒別分類、在戰場上對敵人的行動作出反應,以及經營一家快速成長的新創企業,都得面對無法預料的情況。而在航空母艦及核電廠之類的複雜組織中,系統故障更是揮之不去的風險。

遵循安全及風險管理的最佳實務,例如徹底分析曾經發生過的這類事故,可避免嚴重事故發生,但是仍難免會在流程中出現小問題。認為這種小事故是壞事,不僅誤解了複雜系統的運作方式,還可能產生不良的後果。組織若想防止嚴重事故,就必須迅速找出小問題,妥善解決。大多數醫療事故就是因為連串小問題無人察覺,因而不幸累積成大事故。

形態3:新領域的智慧型失敗

這類失敗確實可視為「好事」,因為它們能提供寶貴的新知識,幫助組織超越對手,確保未來的成長:難怪杜克大學(Duke University)管理學教授西姆.希特金(Sim Sitkin)稱它們為智慧型失敗(intelligent failure)。組織發生這種失敗,是因公司還不清楚如何有效提供這項服務,因此,先不對外宣布推出新服務,而以某個小專案作試驗,專案的客戶是一家床墊公司。

雖然這個專案失敗了,因為客戶最後並未改變產品策略,但是,IDEO總結經驗,歸納出必須改善的地方。例如,公司聘請一些較能協助客戶建立新業務的企管碩士,並邀請客戶的一些經理人加入那個團隊。策略創新服務,如今占IDEO營收的比重超過三分之一。

組織包容複雜系統中無可避免的失誤,以及新知識領域的智慧型失敗,並不會鼓勵人們得過且過,甘於平庸。其實,組織若想從這類失敗中吸收知識,包容是必須的。但失敗仍難免激起強烈的情緒;若要讓組織接受失敗,必須要靠領導人。

創造學習的文化

只有領導人能建立和強化適當的組織文化,消除諉過卸責的行為,並讓員工覺得自己有責任,而且可安心地揭露失敗,並從中學習(見邊欄:「創造讓員工安心的環境」)。組織出狀況時,領導人應堅持釐清事情經過,而不是追究「是誰做的」。要做到這一點,必須持續追蹤記錄大小失敗,有系統地加以分析,並積極尋找試驗的機會。

領導人也應針對這些做法的性質,傳達正確的訊息,例如,提醒研發部員工:「我們的工作是探索與發現,愈快失敗,就能愈快成功。」我發現,經理人往往不明白或不重視這個微妙但關鍵的重點。他們也可能採用不適合相關環境條件的方法來處理失敗。例如,統計式流程控制是採用數據分析法,去評估不應發生的偏差,就不適合用來尋找及糾正隨機的隱蔽小差錯,例如軟體的錯誤,也不適合用來開發創意新產品。相對地,雖然優秀的科學家,直覺地遵循IDEO公司的口號:「常常失敗,是為了早日成功」,但一般來說,製造工廠這麼做是不太可能成功的。

一家企業的文化,以及處理失敗的方式,通常受某種環境或工作性質主導。例如,汽車廠商的營運屬於可預料、高產量的類型,經營者自然多半認為可以避免、也應該避免失敗。但大多數組織的工作包括上述三類:例行作業、複雜任務,以及探索發現。領導人必須確保,每一類工作都採用適當的學習策略。所有的組織都是透過三種基本做法從失敗中學習,包括偵測、分析及試驗。

行動1:偵測失敗

慘痛且代價高昂的大規模失敗,一旦發生,多半不難發現。但是,在許多組織中,只要問題不會造成立即或明顯的危害,就會被掩蓋起來。目標應是及早發現問題,以免小失敗快速演變成大災難。

艾倫.穆拉利(Alan Mulally)離開波音,出任福特汽車總裁後不久,於2006年9月推行一套偵測失敗的新制度。他要求福特的經理人,在提交報告時加上顏色標籤:綠色代表好消息、黃色代表應留意、紅色代表出了問題。這是常用的一種管理技術。根據《財星》(Fortune)雜誌2009年一篇報導,在頭幾次會議上,所有經理人都提交綠色報告,讓穆拉利感到很受挫。他提醒他們,公司前一年才虧損數十億美元,並直言質問:「真的什麼問題都沒有嗎?」有經理人試著提出黃色報告,指出某項嚴重的產品瑕疵,可能會延誤新車上市。在場人士一片死寂,穆拉利則報以掌聲。自此之後,在每週的會議上,經理人的報告變得色彩繽紛。

這個故事說明了一個普遍的根本問題:其實,我們有許多方法能發現問題、預防失敗,但絕大多數組織沒有好好利用。許多人知道,全面品質管理(TQM)及顧客意見調查,是發現日常營運問題的好方法。高度可靠組織(high-reliability-organization,簡稱HRO)的各項做法,則可藉由及早發現問題,防止複雜體系(如核電廠)發生重大災難。經營58座核電廠的法國電力公司(Electricite de France),是這方面的模範:公司的自我要求超出法規標準,非常嚴謹地追蹤每一座電廠的運作,連輕微的異常情況也不放過;一有狀況就馬上調查,並且通報其他所有的核電廠。

災難性的沉默

這些方法未更普及應用,是因為太多人,甚至最高階的經理人,都不願意向上司及同事報告壞消息。我認識某大型消費品公司一位高階主管,他加入公司管理團隊時,對正在進行中的一件收購案非常不以為然。但在討論這件收購案時,其他高階主管似乎都興致勃勃地發言,而他太在意自己的新人身分,因此保持緘默。好幾個月之後,這件收購顯然失敗了,管理階層因此召開檢討會議。在一位顧問協助下,每位高階主管說出自己對這次收購失敗可能應負的責任。我認識的這位高階主管,為自己過去的緘默坦誠道歉,解釋自己因為看到其他人那麼熱心,不願意「壞了大家的興致」。

在研究醫療失誤及醫院其他問題時,我發現各單位的護士,討論相關問題的意願差別很大。原來關鍵在於中階經理人的行為,包括他們處理失敗的方式、是否鼓勵大家公開討論失敗、是否歡迎大家提出問題,以及是否展現出謙虛及求知的態度。我發現,這是許多組織的普遍現象。

2003年,哥倫比亞號太空梭爆炸,造成七名太空人罹難,便是可怕的明證;我花了超過兩年的時間研究這個案子(見麥可.羅伯托〔Michael A. Roberto〕、李察.波默〔Richard M.J. Bohmer〕、艾美.艾蒙森〔Amy C. Edmondson〕合撰的〈預知危機紀事〉〔“Facing Ambiguous Threats,”HBR, November 2006;全球繁體中文版同步刊登〕)。當太空梭升空時,左邊一塊泡棉脫落,太空總署的主管花了約兩週時間,淡化這件事的嚴重性,否決工程師有關釐清問題的要求。釐清這個問題的方法有二:透過衛星拍攝太空梭的受損部位,或是由太空人到艙外檢查。太空梭的重大故障基本上未被發現,直到16天後發生致命事故才浮現。諷刺的是,故障未被發現的原因之一,是專案經理人都覺得自己做不了什麼,但這個想法並無根據。事故分析顯示,他們其實可以採取有益的行動。但顯然太空總署的領導階層,並未建立必要的文化、制度及程序。

組織面對的挑戰之一,是教導員工掌握宣布試驗失敗的適當時機。人們多半期望最佳結果,不惜代價設法避免失敗,但這種天性妨礙人們適時承認失敗,而組織的層級結構,則讓問題變得更嚴重。結果,許多研發計畫即使失敗了,往往也會拖得太久才結束,不符合科學理性和經濟效益的考量。我們會一再亂花錢,期望有天能從帽子裡變出一隻兔子來。工程師或科學家可能憑直覺,就知道某個計畫根本不可行,但組織可能要到好幾個月之後才正式承認失敗。

解決的方法,同樣是減輕失敗的恥辱感,而這往往不必耗費太多時間和金錢。自1990年代初以來,禮來藥廠(Eli Lilly)就努力在做這件事,辦法是舉辦「失敗派對」,向那些未能得到理想結果,但優質的智慧型科學實驗致敬。這些派對花費不多,而將公司的寶貴資源,尤其是科學家,及早配置到新的計畫上,可替公司節省數十萬美元;更何況,啟動新計畫可能帶來寶貴的新發現。

行動2:分析失敗

一旦偵測到失敗,組織就必須超越明顯、表面的原因,查明根本癥結所在。要做到這一點,組織必須建立應有的紀律,以運用縝密分析,確保吸取正確的教訓,並採取適當的補救措施;如果是懷抱著熱忱來做這些事的話,就更好了。領導人的職責,是防止組織在發生問題後,若無其事地繼續運作,而應追根究柢,發現藏在失敗之中的智慧。

為什麼人們分析失敗時,常會馬虎了事?因為深入檢視自己的失敗,是非常不愉快的事,而且可能傷及自尊。如果任由人們自行決定是否要分析失敗的原因,大多數人都會草草了事,甚至完全不作分析。另一個原因,是分析組織失敗需要開放的調查、耐心,還要能忍受失敗原因不明確的情況。但經理人通常是因為果斷、效率和行動而受到賞識和獎勵,而不是縝密的省思。正因如此,健全的文化才會如此重要。

分析失敗會這麼困難,不只是因為事關情緒,也與認知有關。即使並非有意如此,我們還是傾向相信符合自己固有想法的證據,而排斥其他可能。而且,當我們失敗時,往往傾向淡化自己應負的責任,過度歸咎於外在或環境的因素;但在檢討別人的失敗時,做法則剛好相反。這種心理陷阱,稱為「基本歸因錯誤」(fundamental attribution error)。

我的研究顯示,失敗分析工作往往有限且無效,即使在攸關人命的複雜組織,像是醫院,也不例外。很少醫院會為了從失敗中學習,有系統地分析醫療失誤和流程瑕疵。根據《新英格蘭醫學期刊》(New England Journal of Medicine )2010年11月號一篇文章,近期針對北卡羅來納州多家醫院的研究發現,儘管十幾年來,人們更深刻體認到,每年因醫療失誤而喪生的人數以千計,但醫院並沒有變得比較安全。

幸好,有一些表現異常出色的機構,令人對組織的學習能力寄予希望。山間醫療組織(Intermountain Healthcare)就是一例。這家機構旗下有23家醫院,服務猶他州和愛達荷州東南部。山間醫療固定分析旗下醫師未按照醫療準則行事的案例,設法改善這些準則。醫師樂於參與該計畫,因為組織允許他們偏離準則行事,並將這些不同做法是否產生更好療效的相關資料,開放給大家參考(見李察.波默〔Richard M.J. Bohmer〕撰寫的〈是醫院,更是企業〉〔“Fixing Health Care on the Front Lines,”HBR , April 2010;全球繁體中文版同步刊登〕。)

鼓勵員工超越表層原因(未遵循規定程序),並掌握第二及第三層原因,可能是組織的一大挑戰。其中一個辦法,是組成技術及觀點多元的跨領域團隊。複雜的失敗,往往是多部門或多層級裡發生的多重事件所引發的。組織必須組成團隊,仔細討論和分析,才能了解來龍去脈,並擬出正確的補救方案。

哥倫比亞號太空梭災難事件發生後,當局組成團隊,成員包括優秀的物理學家、工程師、航太專家、海軍領導人,以及太空人,共同花了好幾個月的時間分析這次事件。他們得出確定的結論,不僅釐清了表層原因(太空梭起飛時,一塊泡棉打到機翼前緣),還找出深層原因:美國太空總署層級森嚴,加上凡事按既定時程進行的組織文化,讓工程師除了明確無疑的事情外,很難在其他問題上勇敢直言。

行動3:鼓勵試驗

有效學習的第三類關鍵行動,是透過有系統的試驗,在正確的時間和地點,有策略地製造失敗。基礎科學研究人員都明白,雖然他們的實驗偶爾能獲得豐碩成果,但大部分的實驗會以失敗告終;某些領域的失敗率達70%,甚至更高。既然如此,他們為什麼還能每天投入工作?首先,他們知道,尖端科學領域必然避免不了會有失敗。第二,他們遠比大多數人了解,每一次失敗都會帶來寶貴的資訊,他們非常想比競爭對手更快獲得這些資訊。

企業經理人的心態則截然不同。企業界的典型試驗之一,是測試新商品或服務。負責這種試驗的經理人,往往竭盡全力為試驗計畫創造最理想的條件。諷刺的是,這種渴望試驗成功的心態,反而可能妨礙產品正式推出時的表現。經理人設計了理想的條件來進行試驗,而不是最具代表性的條件,因此這些試驗無法反映現實執行上的困難。

DSL上網服務面世初期,某家大型電信業者在某個主要都會市場,向家庭用戶全面推出這種高速上網服務,結果製造出一場客戶服務的大災難。公司對客戶的承諾,有高達75%未能兌現,1.2萬張服務訂單未能如期完成。顧客十分懊惱失望,查詢電話讓客服人員應接不暇,員工士氣受挫。這家業界一流公司的客戶滿意度相當高,品牌向來代表卓越,怎麼可能發生這種事?

原來,公司先前在某郊區市場小規模試推這項服務,結果非常成功,誤導高階主管對這項服務充滿信心。問題是,這項試驗的服務條件並不符合真實情況:客服人員是極具親和力的技術專家,顧客則主要是受過良好教育、懂技術的人。但DSL在當時是全新的技術,跟傳統電話服務不同,業者必須顧及客戶規格各異的電腦,以及客戶本身技術能力高低不同,而衍生的服務需求。這家電信業者因此大大低估了正式推出服務時,將遭遇的服務複雜程度及不確定性。

更有用的試驗,是在支援有限、客戶不熟技術、使用老舊電腦的情況下,試推服務。這樣的試驗設計,是希望發現所有可能發生的問題,而不是證明在最理想的情況下,一切會非常順利(見邊欄:「設計成功的失敗」)。當然,負責試驗的經理人必須明白,他們會因盡快產生智慧型失敗而獲得獎勵;而不是試驗成功。

簡單來說,優秀的組織不僅能偵測及分析失敗,還會特地為了學習和創新,嘗試製造智慧型失敗。這並不是因為這些組織的經理人喜歡失敗,而是因為他們明白,這是做實驗無可避免的「副產品」。他們也明白,沒有必要耗費巨資大張旗鼓地做試驗;一場小型試驗、新技術應用的排練或模擬,通常就已足夠。

鼓勵面對並指出問題

領導人既不希望員工不願報告問題,也不希望組織紀律蕩然無存,這當中顯然有些矛盾;勇於面對自己及他人的缺點,對化解這項矛盾,是非常緊要的。這意味著經理人必須要求員工,勇於面對和指出問題,而且對看似不稱職的表現,經理人不能大發雷霆或嚴厲責備。我們經常忽略的事實是,組織失敗的背後,有著複雜的系統因素;而溝通一旦受阻,組織就無法吸取教訓、改善運作。

明智的經理人明白,毫不節制地強硬對待員工,是相當危險的。他們知道,必須要有能力從問題中吸取教訓,才能夠發現及解決問題。但我在研究、教學、顧問工作中遇到的大多數經理人,卻對另一種風險敏感得多:他們擔心,以寬容、諒解的態度處理失敗案例,只會讓組織紀律廢弛,錯誤快速增加。

經理人應屏除這種憂慮,改採新觀點,承認在今天的複雜組織中,有些失敗是無可避免的。若能比別人更早發現、糾正失敗,並從中吸取教訓,就能夠茁壯成長,沉迷於諉過卸責者則會失敗。

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Failure Chronicles失敗紀事1

「你讓我們很頭痛。你必須走開。」

“You're driving us crazy. You've got to back off.”

道格.勞奇 Doug Rauch

我原本是個操控狂(controlaholic),目前正在改善中。我猜想,企業界許多「長」字輩的主管也是操控狂。過去我未能看出這個問題,差點妨礙喬氏超市(Trader Joe's)成功擴張。

把喬氏超市從美國西岸擴展到東岸,就必須雇用一批全新的人手。我們必須教導每個人有關喬氏超市的採購哲學、企業文化,以及讓我們成功的種種細節。在我看來,這方面沒有人能做得比我更好了,因為沒有人具備我擁有的知識。我樂於巨細靡遺地管理擴張業務事宜。

大約一年後,他們都很明白我想傳達的想法了。我已經把企業文化灌輸給他們,我的理念他們也全盤接受,只不過我沒看出這一點。我狂熱地操控著一切,沒有注意到是應該放手讓新員工發揮,並承擔職責的時候了。我繼續巨細靡遺地管理,結果壓抑了其他人,尤其是採購人員,而他們是我們組織的核心。我常常說,不犯錯的採購團隊一文不值,但我沒有讓他們有犯錯機會。他們開始害怕冒險嘗試,這種心態開始影響我們的生意。

很幸運的是,有個勇敢的資深採購人員,幫我終止了這一切。她來找我,對我說:「你讓我們很頭痛,你必須走開。我們會犯錯,但你必須放手讓我們自己做。」

那是個轉捩點。我回去找採購團隊,向他們承認我犯的錯。我告訴他們,說我「戒酒」了,需要他們定期給我意見回應,不然我可能會變得無足輕重。對這件事大家一笑置之,後來公司業績欣欣向榮。

我放手後才開始明白,巨細靡遺的管理是失敗的做法,會讓部屬無法發揮或成長。所以我不再專注於解決問題,而是培養解決問題的人才。我不再說「試試這樣做」,改說「你覺得我們應該怎樣做?」以前我是用自己的方式做事,從中獲得滿足感,而今我是看別人用他們的方式做事,並獲得成功,而感到開心。

改變之後,我得到的報償遠多於從前。



艾美.艾蒙森 Amy C. Edmondson

艾美.艾蒙森 哈佛商學院領導及管理學講座教授,科技與營運管理部共同主管。


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