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創新障礙賽

創新障礙賽

2006年11月號

預知危機紀事

Facing Ambiguous Threats
麥可.羅伯托 Michael A. Roberto , 理查.波默 Richard M.J. Bohmer , 艾美.艾蒙森 Amy C. Edmondson
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企業經常忽略一些微小的信號,這些信號可能是預警市場或聲譽會有危險,也可能無傷大雅。 這裡提供一個系統化方式,可以分析這些微弱的信號,並作出反應。如此一來,在大災難還是小威脅時便防堵得宜,讓經營成本大幅降低。

2003年2月1日,全球觀眾驚駭地目睹哥倫比亞號太空梭在重返地球大氣層時支離破碎,七名太空人因此喪生。調查結果發現,太空梭在發射時,有一大塊絕緣泡綿自太空梭的外掛燃料槽脫落,撞壞了機翼的前緣,16天後在太空梭返航時釀成悲劇。

有人認為,美國太空總署(NASA)在哥倫比亞號最後任務中,未能積極妥善處理所謂的泡綿撞擊問題,顯示太空總署管理當局若非輕忽職責,就是顢頇無能。而令人遺憾的是,我們的研究發現,太空總署展現的,正是許多組織常見的行為模式。泡綿撞擊是我們所說的「不明確威脅」一個重要案例:一個信號可能預示將有不測之災,也可能無傷大雅。有些重大的威脅是明顯可見的(例如,加州某地發生大地震的風險),該如何因應也很明確(企業可以改良建築物,安裝備用支援系統)。另一些情況下,威脅很明顯,但是該如何因應並不明確(像是阿波羅13號太空船在飛行中發生氧氣槽爆炸的驚人事件)。這類的威脅迫使大家努力在短時間內提出解決方案。然而,最危險的情形是,警告跡象並不明確,而且一時還看不出這個事件是否會導致重大災難。經理人在這種情形下常會嚴重輕忽或低估風險,採取觀望的態度,這樣會釀成大災難。

輕忽不得

低估危險信號,默克、柯達吃癟

督導太空梭發射的美國太空總署官員在泡綿撞擊事故發生時,並不清楚這起事故未來可能產生什麼後果。太空總署的工程師例行性檢視發射過程的錄影帶時,注意到泡綿脫落並撞擊機翼,很可惜受限於拍攝的角度,他們無法評估撞擊的損害,但是高階主管低估了這項威脅,認為以前泡綿的撞擊雖然曾經造成損害,卻從未釀成重大事故。當時有一些工程師很擔心,認為這次撞擊是「歷來最大的一次」,要求針對撞擊區域拍攝更多的衛星影像圖,但是最高管理階層拒絕了他們的請求。管理階層還決定太空人不必進行太空漫步來檢查受損情形。其實如果太空人進行太空漫步,就可能觀察到損害的情形,甚至可以修復機翼。

從不明確的威脅衍生出來的災難,各種類型的組織都難以倖免。像是藥界巨擘默克藥廠(Merck)的高階主管曾誤判一項威脅徵兆:有不明確的初步數據資料顯示,服用默克的止痛劑偉克適(Vioxx),可能提高罹患心血管疾病的風險,誤判的結果導致默克聲譽受損。而柯達公司(Kodak)的經理人,看到顯示該公司底片業務將會大幅滑落的預警信號,卻掉以輕心。還有,自行車大廠Schwinn低估登山車的威脅,以致後來該公司公路自行車(road bike)的業績黯然失色。此外,美國國家安全官員在2001年9月11日之前,收到一堆有關蓋達組織(Al Qaeda)的恐怖攻擊計畫和意圖的訊息,不過這些消息並不明確,因而低估了恐怖攻擊的威脅,釀成大災難。

補救機制

與其隨機應變,不如預先準備

我們對哥倫比亞號太空梭慘劇進行兩年的深入研究,加上在其他產業的實地調查和個案研究,我們得到的結論是,光有警覺心並不足以防止不明確的威脅演變成慘重的挫敗(有時甚至是災難)。我們的研究發現,一個組織如果能夠有系統地確認、評估及因應不明確的威脅,遠比沒有這種能力的組織更能避開嚴重的問題。

還好,每一項風險都有我們所謂的「補救窗口」(recovery window),也就是從潛在問題出現第一個訊息,到釀成重大挫敗之間這段期間。補救窗口敞開的時間有長有短,從幾分鐘到幾個月都有可能,在這段期間內,組織中會有一個或多個成員察覺到有威脅出現。在窗口關上之前,還來得及採取行動,阻止災難發生。

在補救窗口敞開期間,善於處理不明確威脅的企業並非隨機應變採取行動,而是早就已經規畫好一套嚴謹的偵測和因應做法,並且事先演練過,一旦有狀況,就按照計畫行動。本文中我們將介紹一個三步驟的程序,在危機爆發之前就先建立一個條理分明的因應程序:

第一,公司必須透過演練,培養員工快速解決問題及團隊合作的技能。

第二,公司必須學習辨識補救窗口,善加利用,並且在窗口開放期間暫時誇大威脅的嚴重性。如此一來,員工就可以安心提出「萬一??怎麼辦」之類可能會擾亂人心的問題。

最後,企業應進行快速而低成本的實驗,藉此鼓勵員工研究可以採取哪些措施來因應威脅。

避免誤判

先踢開三大處理障礙

為什麼公司總是很容易就會誤判不明確的威脅?未來的損害尚未可知時,不同層面的三項因素會互相影響,造成整個系統不夠重視威脅。這三項因素是人的認知、團體的運作(group dynamics)和組織的文化。

障礙一:認知偏差

處理不明確威脅的第一個障礙,來自認知上的偏差,也就是學者蘿貝塔.沃斯泰德(Roberta Wohlstetter)所謂的「對既有信念的執著」。人類在隱約感覺到危險時,人類的心智往往會壓抑這種感受,以避免產生恐懼感。此外,我們習慣注意並強調那些肯定我們原有看法和假設的資訊,忽略那些與我們看法矛盾的資料。這也許可以解釋美國太空總署的管理階層,為何難以相信在哥倫比亞號發射升空時,泡綿

的撞擊會有危險。在太空梭發射過程中,常常發生泡綿撞擊事件,甚至造成損害,但是從1986年以來,每次太空梭發射後都能安全返航,令人更加堅信泡綿脫落不會形成真正的威脅。時日一久,美國太空總署就愈來愈不願花心力探究這個結論是否可靠,甚至連拍攝太空梭發射情況的攝影機出了問題,也沒有修理。

更糟的是,我們面對不明確的證據時,往往會加強原有的行動,如果在原有行動上早已投資大量時間和金錢,就更是如此。以美國太空總署為例,有一些工程師擔心泡綿撞擊太空梭的資料太少,要求用衛星多拍攝一些哥倫比亞號最後一次飛行的影像。但管理階層認定泡綿撞擊不會造成安全問題,核准了「升空就

緒審查」。他們拒絕工程師的要求,當時也無人質疑泡綿撞擊無害的想法。

藥物安全辦公室的大衛.葛拉漢博士(David Graham)於國會聽證會上報告有關偉克適的問題時,指出美國食品藥物管理局也有類似的情況。當時,有權核准藥物上市的小組,同時也負責檢討藥物上市後的安全性。

障礙二:低效能團隊

團體的運作會進一步削弱管理階層處理不明確威脅的能力。企業沒有想過要如何規畫才能讓整個團體有最佳表現,專案小組的成員往往全是專家。但一群個別表現很出色的人,並不一定能組成一個堅實的工作團隊。要組成一個高效能的團隊,管理階層必須注意團隊的架構與組合,權責的分配,以及團隊與其他部門的關係。

美國太空總署匆促組成發射後殘骸評估小組(Debris Assessment Team),負責評估泡綿撞擊。這個小組的架構不佳,能運用的資料也很有限,而且小組成員過去不曾合作處理重大的緊急問題。整個小組欠缺明確的

組織章程、預算、權責架構,在太空總署裡也沒有正式地位。這個小組嘗試採用共同主席的領導架構,但是窒礙難行,反而讓一些小組成員不清楚到底是誰當家做主。

團隊的氣氛和團隊的組成設計同樣重要。許多團隊的氣氛讓人很沒有安全感,因此成員不太敢提出難解的問題、表達不同的看法或坦白說出不明確的威脅。提出威脅徵兆的團隊成員,往往會遭到冷落或排擠,甚至受人嘲笑是膽小鬼。許多在太空總署工作的人曾表示,這個組織的運作並不鼓勵大家坦誠討論有關威脅的議題。會議紀錄顯示,管理階層並不主動徵詢不同的看法,而密集的議程使得與會者無法仔細討論潛在的威脅。階級分明和身分不同,都讓低階的工程師難以表達他們的顧慮。

相反地,健全的組織鼓勵有建設性的衝突。好的領導者會打破阻礙坦誠溝通的藩籬,因此他們的組織能有效處理競爭對手的威脅。他們容許第一線的員工坦白向上級提出潛在問題的跡象。1994年英特爾低估有瑕疵的Pentium微處理器晶片顯示的警告跡象,安迪.葛洛夫(Andy Grove,英特爾當時的執行長)從這件事上學到了教訓,他形容那些願意挑戰傳統觀點及指出潛在威脅的人是「有益的卡珊德拉」(Cassandra,希臘神話中特洛伊的女預言家,預言凶事極為準確,但人們不相信她)。

障礙三:組織文化

當企業漸趨成熟,企業文化通常會出現兩個特徵,這兩者會造成企業對不明確威脅的反應遲鈍。許多組織的企業文化變得非常強調數據,必須進行大量樣本的研究,而且數據在統計上顯示是有意義的,才能接受這樣的結論,科學性的組織尤其如此。這種企業文化的特質本身不是問題,問題在於,當組織成功運用某項技術幾年之後,組織就會認定這項技術很健全。一旦不明確的威脅出現時,覺得不妥的員工必須以統計上具有意義的研究結果,來證明這項技術不安全。這種組織根本不重視直覺上的顧慮,和不完整的數據資料。潛在的威脅也就淹沒在「科學證據」的嚴格要求之中。

太空總署的工程師觀察到那次泡綿撞擊造成的損害面積比以往大得多,他們直覺感到事情不對勁,但是缺乏足夠資料證明太空梭的安全有問題。他們需要更多資訊,例如,受損機翼的衛星影像。但是他們要求拍攝這些影像圖時,又缺乏足夠證據來證明有必要額外花錢動用衛星。高階管理階層要看到確實的數據,證明蒐集確實的數據是有必要的。哥倫比亞號的調查小組成員羅傑.德卓特(Roger Tetrault)形容這類循環:「證明給我看這是錯的,如果你能證明的確出了問題,我就會去看。」葛拉漢嘗試說服美國食品藥物管理局的科學家,把看似有效的藥物從市場上回收時,那些科學家也有類似的反應。

心態錯誤

太空任務從實驗變例行工作

面對不明確威脅時,如果管理階層對於組織內的工作安排不恰當,就會使問題更難處理。企業的心態分為兩種,企業可以任選一種:一種是作業式心態,把工作當作是例行性的活動,遵循一組標準化的程序,根據詳細的預算和時程來推動工作。另一種企業心態是實驗式心態,將工作視為研發活動,因此測試、學習和調整比標準化更重要。在這樣的環境中,員工會多方探索,也會時常謹記在心:技術知識是不精確的。

企業組織若採用錯誤的心態,就會陷入麻煩。太空旅行和許多技術創新一樣,本質上是實驗性的工作,應該要以實驗性工作的方式來管理。每一次的航行都應該是一項重要的測試,提供新的資料,而不只是重複過去的例行性工作。如果太空總署能保持阿波羅號時代瀰漫的實驗心態,他們就會把泡綿撞擊的異常狀況當作重要的學習機會。不幸的是,太空總署自1970年代向國會要求撥款進行太空梭計畫以來,這種心態就改變了。

太空總署宣揚太空梭是可以重複使用的太空船,能夠大幅降低把東西送上太空的成本。太空總署估計太空梭一年可以航行五十次。前空軍部長席拉.魏德納(Sheila Widnall)是哥倫比亞號事故調查委員會的成員,她說太空總署將太空梭當作「747飛機,可以降落、轉彎,還可以重複使用」。太空梭計畫開始被視為例行性而非探測性的活動。這種操作性而非實驗性的心態,使得太空總署短視地將注意力集中在時程的掌握及嚴格的溝通規範上。在這種心態下,如果針對經常發生的泡綿撞擊進行調查,就會影響預算和進度。

認知因素、團體的運作及文化障礙,這三項因素中的任何一項就足以造成企業無法深入了解不明確的狀況。如果三項因素結合在一起,就像混合酒一樣效力更強,更讓企業無法對不明確的威脅及早採取因應行動。

提前防範

就算是假警報,也有好處

要防範災難性的失敗,組織必須學會找到補救窗口,並且盡量延長補救窗口打開的時間,以爭取足夠的時間尋求有創意的解決之道。企業必須把補救窗口當作學習及改善的機會,即使後來發現威脅是無害的也無妨。有些管理階層認為太早或太常發出警告,會招致太多假警報。我們的研究卻顯示,組織從假警報當中也可以學到很多經驗。如果企業能夠發展出一套條理分明、快速的早期警訊評估能力,那麼探究不明確威脅的好處將遠高於成本。要具備這項能力需要三個步驟:

步驟一:演習

在壓力下,練習團隊合作危機發生時,組織通常沒有時間從容應對。危機逐漸迫近時,壓力及焦慮會隨之升高,因此企業不應該在補救窗口打開期間才隨機應變。當時間緊迫時,臨時把各種不同的人集合起來組成團隊,要求他們找出有效的合作方法,效果將會適得其反。

補救窗口需要的行為與決策規則與日常例行運作不同,因此組織若能預演如何因應危機,對組織一定有好處。當然,企業無法針對各種可能出現的威脅情況一一研擬應變計畫,進行演練。企業應該培養補救窗口所需的一般性能力,可以應用在多種威脅上,包括一些難以預測的威脅。如果企業在有時間壓力、但是沒

有不明確威脅的情況下,演練如何解決問題,就可以強化評估問題及構思解答的流程。

摩根史坦利公司(Morgan Stanley)的資訊科技部門演練如何因應各式各樣的威脅,例如,天然災害、恐怖攻擊、駭客入侵等種種會傷害公司系統能力的狀況。波士頓羅根機場定期演習,訓練員工應付恐怖攻擊。一家航太公司的經理人運用假設性情境來設計如何反制競爭對手,例如當競爭對手合併或是結盟時該怎麼辦。經由這類的實境演練,參與者能夠瞭解彼此的優缺點,原本不明確的角色也會變得比較清晰。當災難真的來臨時,大家都已經很清楚誰可以提供明智的分析,誰可望提出最有創意的解答,誰在壓力下會反應過度。

太空總署把工作重心從研發改為例行操作之前,也會定期演習。飛航督導金.柯南茲(Gene Kranz)在阿波羅13號事故中的反應迅速而有效,並不純然是聰明的臨場應變行動。之前他就經常和手下團隊在訓練有素的指導員觀察下,模擬進行危機處理;這些指導員從旁觀察,是為了改善成員之間的溝通和資訊處理技能。他研究屬下在壓力下的表現,並且早在災難發生前,就培養了組織解決問題的能力。事故發生時,阿波羅13號的氧氣槽運作不良,他的團隊雖然從未遇到過這類問題,卻已作好解決問題的準備。

在《領導瞬間》(T h e Leadership Moment )一書中,麥可.尤辛(Michael Useem)指出,柯南茲運用這些實境演練來協助團隊成員學習「隨時為隊友補位」以及有效地「溝通及評估資料」。柯南茲要求團隊成員學習如何作出「果斷且權威的決定」,但是在自己不了解狀況時,也必須願意「承認並要求協助」。阿波

羅13號的故事印證了亞里斯多德(Aristotle)的智慧之語:「卓越不是行動,而是一種習慣」。

步驟二:警報

讓員工放心放大警告信號

要克制那些會迴避不明確威脅徵兆的心理力量,領導人需要設計一些程序來放大警告信號,即使那些信號初期看來沒有殺傷力也無妨。在面對不完整但令人困擾的資訊時,企業需要一些機制,以便名正言順打開補救

窗口。打開窗口後,應該有一段短暫而急迫的時間供大家提出疑問,嘗試各種可能,並解決問題,應該容許大家提出與威脅有關的尖銳問題。在這段期間,公司應讓員工探究觀察到的異常現象的重要性,不必擔心後來若證實只是虛驚一場時,會被懲罰。

想想看,醫院如何放大並探究對病人的潛在威脅。在病人心臟突然停止跳動時,醫院會發出「藍色警戒」,這是一種警報,要求專業的復甦小組採取行動。但是研究發現,醫院的工作人員通常在發出藍色警戒之前幾個鐘頭,就會注意到病人的情況已經惡化。在藍色警戒發出之前會有一些早期的警告徵兆,像是呼吸率或是含氧率出現急遽變化,而這些變化並非病人正在接受治療的疾病會有的症狀。在一些案例中,這些變化是可以量化的,但在其他案例中,護士可能只看到病人的外表、認知能力或是行為等「質」方面的改變。基本上,補救窗口是介於惡化徵兆開始出現的那一瞬間,到心跳停止的那段時間,然而醫護人員卻常常未能善用這個窗口。

現在許多醫院詳列早期警訊清單,授權護士召來緊急救護小組評估不明確威脅的嚴重性,小組成員包括經驗豐富的急救護士及呼吸治療師等。這些小組知道如何快速評估這些警訊,以決定是否要採取進一步的行動。他們專精某項醫療領域,也擅長快速診斷及解決問題,他們的任務是決定是否需要請專科醫師來處理。有了這項快速處理的程序,沒有經驗的護士看到病人有不對勁的情況就可以放心呈報。有些醫院報告說,實施這種快速處理小組程序之後,藍色警戒已大幅減少,田納西州的孟菲斯浸信會紀念醫院就是其中之一。這些醫

院也發現,實施這個程序時,連帶發現許多其他的改善方法,即使有些威脅後來證明只是虛驚,也一樣可以產生很多改善的新方法。

其他的組織運用資訊系統來提高對不明確威脅的敏感度,並主動搜尋這些威脅。法國電力公司經營57座核能發電廠,他們追蹤每一座電廠的異常情況,即使是非常微小的不尋常狀況也不放過。他們開發出一套系統可以偵測異常狀況,例如,控制棒下滑的時間比平常久,然後將資訊傳回給操作員。金融服務業巨擘富達投資(Fidelity Investments),證明了同樣的方法可以運用在迥然不同的情況。他們改變統計程序控制系統的設定,刻意降低潛在品質問題的通報門檻,例如,某項金融工具的預期報酬率與實際報酬率之間的差距;這表示他們會調查一些偏差情況,這些偏差雖然還未造成問題,仍然有助於增進公司對問題的了解。富

達藉此演練如何因應不明確的威脅,持續改善服務。

步驟三:實驗

試探「如果??會發生什麼事」

評估不明確威脅通常需要迅速作實驗,但是組織必須很小心,不能只依賴「測試假設」的標準做法。當災難隱約出現時,正式的科學實驗可能耗時甚久,或者必須動用太多寶貴的資源。不過,許多企業可以採用比較不正式、試探性的實驗。

哈佛商學院教授大衛.葛文(David Garvin)於《在行動中學習》(Learning in Action )一書中說明,試探性的實驗很有創意,可以反覆運用,而且是「為了發現新事物而設計的,可以用來試驗『如果??,會發生什麼事』。」負責調查的人快速蒐集實驗結果,加以詮釋,然後設計新的實驗。試探性實驗可以採用快速製成、相當粗略的新產品原型來進行,例如,美商藝電(Electronic Arts)創造簡單的原型來調查消費者是否喜歡電腦遊戲軟體的某個特色。這些原型並不完全仿照整個電腦遊戲,只呈

現需要了解消費者試玩經驗的那一個部分。開發遊戲軟體需要龐大成本,但是暢銷的機率很低,因此這類焦點集中的「迷你原型」,讓美商藝電能夠比許多競爭對手更快查出潛在的問題,而且花費也較少。

對於其他公司來說,試探性實驗會對組織的某些部分「施壓」,然後觀察它如何反應。零售商通常用「神祕顧客」來凸顯某個主題,而這個主題可能是所有分店面臨的某個較大、較嚴重問題的徵兆。例如,標示不清會讓顧客找不到想買的東西,深感挫折而空手離去,這個顧客甚至可能從此成為競爭對手的常客。當然,失去一個顧客對一家公司而言不是什麼嚴重的事,然而,若是因為一個本來可以避免的錯誤,而使得一大群顧客不再光顧這家公司所有的分店,就會造成市場占有率嚴重下滑。神祕顧客可能會在很多分店裡拋出同樣的

難題,觀察這些分店如何回應。大型零售商用這個方式可以發現他們是否有嚴重的系統性問題,總公司也可藉此知道是否已有一些分店想出有創意的解決方法。

哥倫比亞號的調查顯示,運用試探性實驗是多麼容易的事。哥倫比亞號事故調查小組成員詹姆士.郝洛克(James Hallock)只用一支二號鉛筆和一張郵票來證實他的推理:正式的規格並未要求太空梭的前緣要禁得起外來物的小小撞擊。郝洛克的實驗結果顯示,太空梭的表面對泡綿撞擊的承受能力,遠低於太空總署許多官員的想像。小組成員道格拉斯.歐瑟羅夫(Douglas Osheroff)在自家廚房進行粗略的實驗,想瞭解為何泡綿會脫落,多年來這個問題一直困擾著太空總署。這些例子顯示這種實驗是多麼簡單、快速與低成本,但在時間緊迫的補救窗口期間,卻能提供豐富而珍貴的資訊。

改變

培養容忍異議的組織文化

演習、警報及實驗這三個步驟,能幫助一個組織學會在面臨重大威脅時,如何有效運作。此外,每一個補救窗口都是很好的現場演練機會,有助於組織培養重要的學習技能,設計例行的程序。在補救窗口敞開期間,人們說出疑慮、解決問題,從雜音中解析出重大訊息,在這個過程中,得到寶貴的經驗。

更重要的是,這些偶發的深刻學習經驗可以散布改變組織文化的種子,組織得以培養出容忍異議及質疑根本假設的文化,偶一為之的操演就能夠加強組織作重大決策的能力。這種文化上的改變可能是緩慢地、一步一步地發展,在一次次的意外事件中累積。在補救窗口開放期間,大家一起解決問題,而不是勞民傷財,如果每一次都擁有這種經驗,就能建立一個造詣更高的學習型組織。

( 高翠霜譯自“ F a c i n g Ambiguous Threat s ,”HBR ,November 2006)

麥可.羅伯托(mroberto@bryant.edu)

美國羅德島的布萊恩大學管理學教授,著有《偉大領導者為何不許人唯唯諾諾:如何處理衝突與共識》

(Why Great Leaders Don't Take Yes for an Answer: Managing for Conflict and Consensus,Wharton School Publishing, 2005)。

理查.波默(rbohmer@hbs.edu)

醫師,也是哈佛商學院副教授。

艾美.艾蒙森(aedmondson@hbs.edu)

哈佛商學院領導與管理講座教授。



麥可.羅伯托 Michael A. Roberto

(mroberto@bryant.edu) 美國羅德島的布萊恩大學管理學教授,著有《偉大領導者為何不許人唯唯諾諾:如何處理衝突與共識》 (Why Great Leaders Don't Take Yes for an Answer: Managing for Conflict and Consensus, Wharton School Publishing,2005)。


理查.波默 Richard M.J. Bohmer

(rbohmer@hbs.edu)醫師,也是哈佛商學院副教授。


艾美.艾蒙森 Amy C. Edmondson

(aedmondson@hbs.edu) 哈佛商學院領導與管理講座教授。


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