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鐵粉經濟學

鐵粉經濟學

2020年2月號

降低成本且改善成果的醫療新模式!管理最燒錢的病人

Managing the Most Expensive Patients
羅伯.珀爾 Robert Pearl , 菲利浦.麥德維 Philip Madvig
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插畫:保羅.嘉蘭(Paul Garland)
兩位作者根據他們在凱薩永久醫療中心的變革經驗,提出一套有效降低成本的方法:把資訊科技與薪資較低的醫療助理整合納入基礎醫療診所,以避免工作重疊。如此一來,便能聚焦在症狀可改善的慢性病患,也能取得更好的醫療成果。

每當公司高階主管、醫界領導人與政策制定者討論抑制美國健康照護成本的挑戰時,話題總會轉到最嚴重的5%病患身上,因為他們消耗掉50%的健康照護支出。長期以來,大家一直期望透過改善這類病患的治療效率與品質,應可顯著降低美國每年高達3.5兆美元的健康照護支出。過去二十年來,在這種想法的影響下,雇主、保險業者與醫療體系採取了昂貴的疾病管理方案,與病患的基礎醫療(primary care)醫師平行運作。這些疾病管理方案由護理師與社工針對許多最嚴重的5%病患,進行追蹤、指導,並提供服務。雖然這些方案的確提升了醫療照護的品質,但不論是我們服務的凱薩永久醫療中心(Kaiser Permanente),或是其他幾乎所有的醫療體系,都發現這些方案並未降低淨成本。

為了解原因何在,凱薩開始檢視有關方案使用情形的內部研究,以及它在北加州四百萬名病患的詳細治療資訊,這些都是由它的電子病歷(electronic health records,EHR)系統蒐集的。凱薩的臨床研究人員有兩項發現。首先,成本花費最高的5%病患,異質性的程度遠超過原本的想法。這一群體包括三個病患類別,每個類別的人數大致相同,他們的醫療需求很不一樣:罹患一種或多種可改善或控制的慢性病;遭遇某種一次性重大健康問題;罹患嚴重慢性病,無法恢復健康,而且需持續接受昂貴的治療。其次,5%花費最高病患的前兩個類別,每年的變化難以預期。以上這些發現,有助於解釋疾病管理方案為何成效不彰,原因在於這些方案並未針對異質性與不可預測性來設計。

在此同時,凱薩開發了一個新模式,用來治療患有多重但相對可控制慢性病的病患;對象專注在兩種群體,一種是目前已在5%花費最高群體的病患,另一種是未來可能因症狀加重與健康情況惡化,而成為這5%的病患。我們相信,處理這整個病患群體,有最大的機會可以改善治療成果、增進節約。我們的做法運用科技和相對薪資較低的醫護人員,為基礎醫療醫師提供更多的支援,讓他們可直接監督和處理病患的長期需求,而不必倚賴大致獨立運作的疾病管理方案。

迄今為止,我們已將這種模式用在美國的加州、維吉尼亞州、馬里蘭州與哥倫比亞特區,結果發現可大幅降低成本,同時也改善醫療品質。儘管需要投資,但這種槓桿式基礎醫療模式(leveraged-primary-care model)已提高了凱薩的營業利潤率,因而得以對近五百萬名會員,收取比競爭者低10%至15%的保費。較高的利潤率,也讓凱薩能支應重大資本投資(每年超過十億美元),盡到照顧投保不足或未投保人們的責任,並提供經費訓練下一代醫師。凱薩在北加州與中大西洋地區的醫療計畫,目前持續位居全美品質最佳醫療計畫的前五名,而我們認為,這種新模式正是原因之一。

有強力的證據顯示,這個模式可以廣泛實施。凱薩的健康維護組織(HMO)結構,結合了一項保險計畫與一個醫療體系,這種結構在美國並不常見,因此,本文作者之一(羅伯.珀爾)決定研究另外三家基礎醫療組織,它們使用類似凱薩的模式,但並沒有自己的保險計畫。這些組織在17個州營運,共服務超過25萬人。他發現,這些組織也以較低的成本達成卓越品質。病患的慢性病併發症減少,也避免引發新的病症,因此急診與看病的次數降低20%到50%。我們認為,這顯示槓桿式基礎醫療模式可適用於任何組織,只要它的支付是取決於治療成果,而不是只看提供的醫療服務量。

本文將分享我們對三類花費最高5%病患的了解,也會更詳細說明我們的模式,希望鼓勵其他醫療團體採用類似的做法,並促成雇主要求採用這種做法。

哪三種群體花費最高

急診室常客、重大傷病、慢性病

醫療專家談到花費最高的5%病患時,通常想到的是一些慢性病症狀,像是糖尿病、穩定型心臟衰竭、氣喘與精神疾病。這類病患是急診室常客,經常看醫生,也需要定期住院。一般疾病管理方案的目標,是透過更好的治療與指導,來改善他們的健康,並降低醫療成本。但專家們並不了解,這些人僅占花費最高5%病患的三分之一,而且這個群體的組成並不穩定,每年都會有變化。

另外三分之一花費最高5%的病患,是遭遇某種一次性重大危害健康事件的病患:重大創傷、極端早產,或是突然罹患急性癌症之類致命疾病。為治療這第二種群體,每年約耗費那5%病患總支出的35%。但由於一次性事件大都無從預測,因此不太有機會可節省成本。此外,其中許多人到了隔年就不再屬於這個群體,因為他們已經痊癒或過世。

那5%病患的最後三分之一,患有嚴重心臟病或慢性腎臟病之類的疾病,每年都需要持續接受昂貴的治療。他們許多人原本屬於第一個群體,但後來病情惡化,而且除了少數例外(例如接受腎臟、肺臟或心臟移植的人),幾乎無法治癒他們,也無法避免未來有大筆醫療支出。這個群體也占那5%病患總支出的35%。雖說疾病管理方案可以讓他們的醫療更有效率、更見成效,但是,改善醫療的大多數做法,在財務面的淨效果極小,因為這類病患需要極密集的介入措施,以及昂貴的用藥與治療。此外,其中大多數人不久之後,都需要廣泛又極為昂貴的臨終照護。

這方面最重要的一點就是,對於花費最高的5%病患,能真正降低醫療成本的機會,要比想像中低得多。唯一可能大幅降低成本的就是第一個群體,但他們只占花費最高5%病患支出的30%。而且這個群體的成員每年都有變化,因此真正有效的成本節省方案,必須鎖定那些可能一直屬於這個群體的病患。這是個龐大的群體。以美國5,500萬名65歲以上的聯邦醫療保險計畫(Medicare)成員來說,約有2,750萬人有五種或更多可適當控制的慢性病,但其中只有四百萬到五百萬人每年都在第一個群體裡。

其餘的人在下一年加入這個群體的風險也很高,因此醫療方案應該把所有2,750萬人都納入,以創造最大成效。對傳統疾病管理方案來說,這樣做的成本高得嚇人。凱薩的槓桿式基礎醫療模式可減輕這類難題,做法是把支援人員直接整合納入基礎醫療醫師的診所,運用薪資低於護理師與社工的人員,而且善用科技。以下就是這兩種做法的關鍵差異。

槓桿式基礎醫療vs.疾病管理

結合四項元素,經濟有效地服務大量病患

通常,疾病管理公司把護理師與社工分成一些專注單一疾病的團隊,因此,罹患好幾種慢性病的病患,可能得面對多個團隊。這些互動發生在基礎醫療醫師診間之外,而且常導致工作重複:團隊和醫師都要追蹤每位病患的檢驗結果、用藥,以及整體健康狀況。大多數病患喜歡疾病管理方案的便利,因為可打電話請求協助,指導他們如何使用複雜的醫療體系、預約看診、安排交通,並聯繫社會服務機構。很多人也會善用這類方案提供的教育機會與指導。但這類方案的支出,可以有更好的運用方式,以服務更多人的需求。

這種昂貴的做法,的確適用於病情複雜、一直需要花費高昂治療費用的病患,像是末期腎臟病與嚴重心肺問題的病患,他們隨時有惡化風險而需住院。只要每年少進一次加護病房,就足以支付一項疾病管理方案的費用。凱薩和其他組織一樣,也使用這類方案來提升這些病患的醫療品質。

但同樣的,把這個模式應用在所有多重慢性病或合併症的病患,在財務上根本不可行。至於許多組織嘗試過的另一種模式,就是由醫師診間的護理師或執業護士協助照護慢性病的病患,而這也行不通。因為這同樣得雇用薪資相對較高的人員,來執行許多不需要他們的技能的工作:過濾資料庫、安排檢驗服務與放射檢查、取得個人對自身健康主觀看法的資訊、詢問是否遵照醫囑、蒐集必要資料以判斷結果是否符合醫師期望。

如何以符合成本效益的方式來服務大量病患?凱薩的模式能解決這個問題,靠的是結合以下四項元素:

與進行中的基礎醫療整合。這麼做可以避免重複服務,但醫師仍可獲得社區醫療服務的支援,因而得以盡可能用最有效率的方式善用專業。

科技。這個模式使用四項科技。一是完整的電子病歷系統,可把每一個病患情況的最新資訊提供給醫師,並提醒是否需要額外治療或測試。這個系統方便醫師與支援人員迅速排定檢查、變更用藥、向病患發送訊息、追蹤診治結果,還可以用來找出定期回診前應注意的慢性病患,並優先處理他們。第二項科技,是記錄血壓與體重資料的穿戴式裝置。第三是以電腦語音與簡訊,提醒病患進行預防性篩檢。第四是一種智慧型手機的影像功能,讓醫師能在病患離院後持續追蹤,立即處理新的醫療問題,並避免再度住院。

低成本醫療助理。凱薩每位基礎醫療醫師都配置一名醫療助理。醫療助理負責與病患溝通、檢視資訊、為醫師準備好這些資訊、傳達醫囑、透過社區服務來安排交通,如此就可以協助醫師更妥善處理病患的慢性疾病,而這麼做的成本遠低於其他做法。他們為醫師節省大量時間,因為光是從電子病歷中找出並彙集所有資料、整理病患的診療資訊,每天就得耗費好幾個小時。醫療助理的待遇,依地區與工會協定而有差異,每年約四萬到五萬美元,大概是護理師或執業護士的一半。他們的訓練為期一年,由社區學院、州立學院與職業學校提供。

藥師。近期加入這個模式的藥師,可取得實驗室資料,而且使用醫師擬定的治療計畫,來進行許多必要的用藥變動,為醫師節省更多時間。

這個新模式讓每位醫師能夠以經濟的方式,為大約1,800位病患提供持續的照護(其中30%有一種或多種慢性病),比傳統基礎醫療品質高得多。醫師明確知道醫療助理在做什麼、藥師對哪些特定藥品進行滴定(微調劑量),此外,資訊科技語音與簡訊系統,會建議採取哪種預防性服務。這個模式也讓醫師可依病患需要而調整看診頻率:慢性病患不必一定要每三到四個月就自動來報到,而是安排有些人每月回來作較長時間診療,而檢查結果符合預期的人,每年回診一次即可。

雖然凱薩的方案非常仰賴它複雜的電子病歷系統,以及內部開發的多種應用軟體,但這類分析工具愈來愈容易向商用軟體供應商取得。少量投資在醫療助理與分析軟體上,可省下好幾倍的支出(經由減少急診次數和住院天數來做到)。這個模式若在按人計費的醫療組織裡實施,可以創造良性循環;按人計費的做法,就是醫院收到固定金額的給付,涵蓋每位病患在某段期間內預期會接受的醫療服務,同時醫院也要負責達到高品質的成果。在基礎醫療診所進行相對低廉的投資,就能改善大批病患的健康,而且每年節省金額會累進提高,可用以支應隔年更多醫療助理與科技的支出。

處理三種疾病成效卓著

大腸癌、高血壓、糖尿病的控制良好

槓桿式基礎醫療模式不僅有成本效益,在處理以下威脅生命、治療費用昂貴的疾病上,也很有成效:

大腸癌。現今死於大腸癌的病患,通常在生前耗費龐大醫療支出(往往超過二十萬美元),其實當中有一半的人只要早先透過適當篩檢就可存活,或是根本不致形惡性腫瘤。大多數大腸癌由息肉進展為侵襲性癌症,要經過十年時間。如果早期偵測到息肉並割除,就不會發展為惡性腫瘤。

對大多數人來說,癌前與惡性息肉都可透過簡單的糞便檢查發現。如果每年都檢查,偵測率和大腸鏡相當。糞便檢體由個人在廁所即可取得,無需腸道準備,也不致有腸穿孔的風險。挑戰在在於如何讓病患參與。槓桿式基礎醫療模式大幅提高了病患參與比率:凱薩的篩檢率為90%,遠高於美國平均約70%的比率。因此,雖然美國大腸癌死亡率下降,但凱薩會員的下降速度更快得多。他們去看基礎醫療的醫師時,醫療助理可以檢視電子病歷,看是否需要做這種檢查,如果需要,就會發給篩檢用具。如果病患屬於特定年齡層,但那一年未到醫院,或是未送回篩檢用具,電腦程式會查到這些漏網之魚,發送語音或書面提醒。如有必要,醫療助理還會要求寄發一份篩檢用具給病患。

高血壓。2018年11月6日發行的《美國醫學會雜誌》(JAMA)中,娜歐米.費雪(Naomi D.L. Fisher)與葛瑞戈里.克夫曼(Gregory Curfman)所寫的社論指出,高血壓「是導致心血管疾病的單一最大因素,造成中風、心臟衰竭和冠狀動脈疾病,也是腎臟疾病的重要因子。」高血壓控制不佳的原因複雜,但與兩個因素相關。首先,醫師必須花很多時間,為每位病患微調高血壓藥的正確劑量。其次,很多病患並未持續服用處方藥。醫療助理可協助醫師處理這兩個問題。針對第一個問題,醫療助理可以更頻繁取得個人血壓數據,或是分析來自遠距監視器的資料;至於第二個問題,醫療助理可以打電話給病患,或是寄電郵或書面通知給他們。這些正是我們在凱薩採取的做法,結果90%高血壓病患的症狀都得到控制,而全美國的比率只有54%。

糖尿病。這個慢性病罹患率正在提升,的確令人困擾,因為糖尿病可能引發嚴重而費用高昂的併發症。如果初期的足部與腳踝疼痛、擦傷、潰爛未獲得處理,最後經常必須進行病患足部與下肢切除。醫療助理透過智慧型手機的影像功能,檢查病患可能出問題的部位,就能鼓勵糖尿病病患提高警覺,及時把病情通知醫師。比起例行回診,這樣做往往能提早好幾個星期發現問題。

更廣泛來說,凱薩所用的方法,再配合其他做法(包括改善營運效率、預防與病患安全極大化,以及運用「卓越中心」),讓我們在加州的聯邦醫療保險病患每人每年平均住院天數降為0.7天(我們在加州有自己的醫院),只有全國平均的一半。在這個模式施行之前,我們的紀錄是接近1.2天,約為全國平均的85%。

改善預防情形,也讓凱薩會員的死亡率下降。例如,比起全美人口,凱薩在加州與中大西洋地區會員的大腸癌死亡率低了28%,敗血症死亡率低40%,心臟病死亡率低43%,中風死亡率低14%。以前凱薩在這些地區的表現僅略優於全國平均,而且東西兩岸都離表現最佳機構有段距離。

可廣泛應用的模式

不必是大型集團,也能達成相同效果

許多人以為,擁有多種專科醫療團隊的大型整合式組織,才能使用類似凱薩的模式。但我們之前提過,有三個較小型組織已採用這種模式,結果在病患成果與財務表現上,都獲得與我們類似的改善。這三者都是以基礎醫療為主的組織,有數十個據點,並以按人計費為給付基礎,而且聚焦在聯邦醫療保險優惠(Medicare Advantage)群體,尤其是病情最嚴重、聯邦醫療保險給付較高額的人。這三個組織也服務許多雙重資格的人,就是同時加入聯邦醫療保險與醫療補助(Medicaid)的人。對這三個組織來說,財務績效取決於預防併發症、提供住院與急診以外的選項,而不是追求病患看診、手術、住院等的數量極大化。

比起典型的聯邦醫療保險被保險人,這三個組織的病患症狀要嚴重得多,因此,每位醫師分派的病患數,少於基礎醫療的社區平均水準。它們也設置類似凱薩醫療助理的人員,以支援基礎醫療醫師、加強與被保險人的接觸、利用電子病歷系統密切注意病患健康、提供醫療時的照護決策支援、傳送警訊與提醒。同時和凱薩一樣,它們也讓護理師與高薪個案管理師在基礎醫療診間之外運作,負責協調對住院與最重症病患(第三群體)的照護。

三者之一的ChenMed在八個州有59家基礎醫療診所。它服務對象的需求相當複雜,因此它把建立醫師與病患間的穩固關係當成優先要務。2018年,ChenMed醫師平均花在每位病患的時間為189分鐘,相較之下,美國全體基礎醫療醫師平均只有20.9分鐘。即使考量ChenMed成員風險較高的因素,它的醫師為聯邦醫療保險病患看診的時間,仍是與它類似的典型社區診所的兩倍。這些多花的時間顯然很有價值:和全美其他同業平均水準相較,ChenMed每千名聯邦醫療保險成員每年急診次數少了34%,住院天數少26%,而再住院次數則低了16%。對醫療品質與病患滿意度,聯邦醫療保險優惠計畫給予ChenMed計畫四至五顆星評價(最高五顆星)。(資訊揭露:ChenMed兩年前曾聘請本文作者之一羅伯.珀爾進行一天的諮詢服務。)

隨著整體服務對象獲得更佳成果,而且最嚴重5%病患的醫療總成本下降,未來節省的金額會愈來愈高。

在俄亥俄州與華盛頓州營運的ConcertoHealth,特別專注因重症、低收入與殘障,而同時符合聯邦醫療保險與醫療補助資格的病患。ConcertoHealth有80%以上病人罹患至少三種慢性病,約50%有精神疾病。它採用槓桿式基礎醫療模式,因此會員住院和再住院率,以及急診次數,分別比全國聯邦醫療保險病患的平均水準低了16%、50%與17%,曾獲聯邦醫療保險優惠計畫給予四顆星評價。

Iora Health在十個州有49家基礎醫療診所,也產生類似的成效。根據2018年的資料,加入它槓桿式基礎醫療方案的病患,一年後住院減少15%,兩年後減少24%,而三年後減少42%。Iora的住院、再住院與急診使用率,分別較全國聯邦醫療保險病患平均水準低40%、36%與23%,曾獲聯邦醫療保險優惠計畫給予四顆星評價。

資訊科技系統與醫療助理奏功

我們相信,凱薩以配備先進資訊科技的醫療助理,來支援基礎醫療醫師的策略,未來能節省更多開支。這個模式適用於任何受慢性病之苦的病患,就以癌症與第二型糖尿病來說,一般認為抽菸、不良飲食和缺乏運動是主要原因,但在典型的基礎醫療診所,醫師很少有時間與病患深入討論這些不良習慣,引導他們朝較健康的方向去進行,並幫助他們堅持下去。但在槓桿模式下,新增的支援人員與資訊科技,就有辦法實施這些介入措施。另外,在高血壓、血脂、氣喘、糖尿病的控制上,現有病患治療成果與理想狀況仍有很大落差。根據全國品質保證委員會(National Committee for Quality Assurance)的資料,凱薩的做法已讓醫療結果大為改善,因此,廣泛採行這種做法應該有助於縮小上述落差。這種做法的最大價值,在於改善對多重慢性病病患的照護,但它也能協助提升針對健康人士的疾病預防措施的成效、延長壽命、降低未來的成本。

不過,目前仍有一個阻礙進步的重大因素,就是按服務量計費(fee-for-service)的制度,它目前仍主導美國健康照護領域,無法適當獎勵有關預防疾病與併發症的措施。按服務量給付必然導致介入措施的數量提高,但無法改善健康狀況。若要提升健康照護的品質、便利性和費用負擔能力,美國必須盡快轉向按人計費制。正如凱薩和其他醫療體系已證明的,按人計費能鼓勵醫院採用創新方法,以改善成果、降低成本,並創造可用來開發更多創新的資金〔見〈讓成本與品質雙贏〉(“The Case for Capitation,” HBR, July-August 2016;全球繁體中文版刊登於2016年8月號)〕。

聯邦醫療保險已經採取一些初步措施,不再完全按執行療程的數量來支付費用給醫療機構,也會根據它們達到的成果來提供獎懲(也就是以價值為基礎的付費方式),其中包括2019年4月公布針對基礎醫療醫師的新方案。如果這個做法加速發展,而且大型雇主施壓民間保險業者跟進,就更能吸引基礎醫療醫師投資於槓桿模式。在此之前,資金還是來自付費方:保險公司、雇主,以及州與聯邦政府。

有些大型雇主與許多健保計畫急於降低健康照護成本,因而與某些疾病管理方案簽約,但結果大都不理想。現在該是大型雇主與保險公司改弦易轍的時刻,透過聘用更多醫療助理,並投資類似凱薩的那種資訊科技系統,幾年內就可看到獲利情況改善。隨著整體服務對象獲得更佳成果,而且最嚴重5%病患的醫療總成本下降,未來節省的金額會愈來愈高。

隨著美國人口老化,慢性病罹患率會持續攀升,因而大幅提高健康照護成本。凱薩與另外三家醫療集團採取的營運方法與按人計費方式,提供了一種方式來處理這個升高的危機。

本文觀念精粹

問題

美國有半數醫療支出,用在治療病情最嚴重的5%人口。各項疾病管理方案雖能改善病患的醫療品質,卻很花錢,而且未能如預期般降低成本。

原因

花費最高的5%病患,他們的組成比想像中多樣化,其中部分群體的成員不斷變動。疾病管理方案無法處理這種異質性與不可預測性。

解決方案

凱薩醫療保險計畫開發出一個具有成本效益的模式,運用成本相對低廉的醫療助理及科技,來協助基礎醫療醫師直接管理罹患多種可改善慢性病的病患,包括已經在花費最高的5%之列的病患,以及有可能成為這個群體一員的人。

(李明譯自“Managing the Most Expensive Patients,” HBR, January-February 2020)



羅伯.珀爾 Robert Pearl

醫師,曾擔任永久醫療集團(Permanente Medical Group)執行長,這個醫師組織和凱薩健康計畫與醫院基金會(Kaiser Foundation Health Plan and Hospitals),都隸屬於凱薩永久醫療(Kaiser Permanente)。他也是史丹福大學(Stanford University)醫學院教授與商學院講師。


菲利浦.麥德維 Philip Madvig

醫師,曾擔任永久醫療集團品質與醫院經營的副執行董事。


本篇文章主題健康照護