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哈佛教你做出聰明決策

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第3章 別讓虛驚成浩劫

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大部分人都知道,「虛驚一場」(near miss)是令人嚇出一身冷汗、千鈞一髮的狀況,不過幸好真正糟糕的事沒有發生。消防隊員在大火熊熊的建築物倒塌前一刻逃出火場,或是龍捲風奇蹟似地偏離原定路徑,繞過某個城鎮,都是這樣的狀況。這種難得一見的死裡逃生事件,每每令我們顫慄不已,也會在事後尋求教訓。

但還有另一類的虛驚狀況,遠比前者來得常見和致命。這些狀況往往是一些無人談論的小失敗,在日常的營運活動中屢見不鮮,只是沒有立刻造成傷害。但在這些小失敗中的警訊,人們習慣用錯誤的方式解讀,或是置之不理,於是通常沒有人去檢討它們,或者更糟的是,把它們視為系統韌性十足,一切運作良好的跡象。但這些看來無害的事件往往是惡兆;情況稍微變一下,或是如果幸運之神沒有眷顧,危機就會爆發。

英國石油公司(BP)的墨西哥灣鑽油平台災難,最適合用來剖析虛驚一場的狀況,以及誤判之後的結果。2010年4月,深水地平線(Deepwater Horizon)油井在實施固井作業時噴出氣體,引發大火,導致11人死亡,平台沉沒,進而引起大規模的海底漏油,要好幾個月才能控制得住情勢。這次的災難,是無數不良決策和危險狀況促成的:鑽油工人定位油管使用的扶正器太少;用來潤滑的「鑽井泥漿」太早移除;管理人員誤判極為重要的檢測結果,否則就會知道那些數據顯示碳氫化合物正從油井滲出。此外,英國石油使用的防噴器,是較老式的複雜自動保險裝置,過往的紀錄不是很好。

誤信「幸運」為安全無虞

這座鑽油平台的技術問題層出不窮(工人稱為「來自地獄的油井」),但為什麼越洋公司(Transocean;擁有這座鑽油平台的公司)、英國石油的高階主管、平台管理人員和鑽油工人,卻忽視那麼多警訊?我們相信各個利害關係人會掉以輕心,是因為業內以前曾發生不少虛驚一場的事故,但幸運之神總是扮演關鍵性的角色,扭轉了災難,得到圓滿的結果。鑽油業者鑽採的超深油井愈來愈多,卻極少見重大的漏油事故或人員死傷。而且,墨西哥灣的許多油井在固井作業時,都已有輕微的井噴(二十年來發生數十起);但每一個案例中,風向有利、漏氣時沒人在附近焊接施工等與運氣有關的因素,有助於防止爆炸發生。每一場虛驚事故,不但沒有引起警覺,進而展開調查,反而被視為現有方法和安全程序運作良好的跡象。

七年來,我們研究過從電信到汽車等各個行業的數十家公司、美國國家航空太空總署(NASA),以及實驗室模擬中的虛驚事故。從研究中可看出一種形態:我們研究過的每次災難和商業危機,在爆發前都出現過許多虛驚事故(預示災難會出現),但大部分都遭人忽視或誤判。我們的研究也顯示,認知偏見(cognitive bias)也會使經理人看不到虛驚事故。尤其是以下兩件事,更會矇蔽判斷。第一,是「異常正常化」(normalization of deviance),也就是隨著時間流逝,慢慢接受異常現象為正常;尤其是風險高的事件,更是如此。例如工人使用梯級斷掉的梯子,爬上危險梯子不出事的次數愈多,愈覺得梯子安全。對組織來說,這種正常化可能會造成浩劫。哥倫比亞大學社會學家黛安.沃恩(Diane Vaughan)在她所撰的《挑戰者號發射決策》(The Challenger Launch Decision)書中,創造了「異常正常化」這個詞,來說明一種組織行為,也就是任由組織逐漸把太空梭明顯的機械異常視為正常的飛行風險,結果飛航人員難逃一劫。第二個認知錯誤,就是所謂的結果偏見(outcome bias)。人們看到成功的結果後,往往將注意力放在結果,而比較不注意造成結果的複雜流程,而且常常是根本沒注意到流程。

要認清虛驚事故和從中學習,我們該做的事不只是注意它們;其實,注意虛驚事故有違人性。本文要探討虛驚事故,並說明企業如何察覺它們,並從中學習。這些事故都是發人深省的失敗,經理人可以把從中學到的教訓用來改善營運活動,盡力避免浩劫發生。

危機根源

我們來談一個很有意思的實驗:我們請商學院學生、NASA人員和太空產業承包商,評估一名虛構的專案經理克里斯做得好不好。克里斯負責督導一艘無人太空船的發射作業,並做出一連串的決策,包括在時間壓力下,省略調查一項可能的設計缺點,同時也不請同儕來評估。我們給每一位受測者三種情境裡的一種:太空船發射後沒出問題,能傳送訊號(成功的結果);發射後不久,太空船因設計有缺失而出問題,但太陽和太空船的角度配合得很巧,還是能傳送訊號(虛驚一場的結果);太空船因設計瑕疵而出問題,同時因為太陽的角度沒有配合好,未能傳送訊號,失去太空船的蹤跡(失敗的結果)。

克里斯的表現是好或壞?受測者對他在成功和虛驚狀況中的決策、領導能力、整體的任務表現,表示讚賞的可能性一樣高,但他的成功純屬運氣。當人們看到成功的結果,自然多半會認為得到那種結果的程序,基本上是好的,即使證明並非如此,也沒有人在意;因此,我們常聽人說:「成功擺在眼前,你沒話講。」其實,你可以講話,而且應該講話。

研究顯示,組織的災難很少是單一原因造成的。它們是由許多細小、往往看來不重要的人為錯誤、技術故障,或是不良的商業決策,出乎意料地引發交互作用產生的。這些潛在錯誤(latent error)加上促動條件(enabling condition),製造出重大的失誤。鑽油平台的潛在錯誤,可能是指固井程序中氣體溢出;促動條件可能是指那一天剛好沒風,或是焊接工在漏氣旁邊工作。潛在錯誤和促動條件加起來,引發了大火。虛驚事故起源於相同的先決條件,但缺乏促動條件,只產生小規模的失敗,因此不為人察覺,或者視而不見。

潛在錯誤經常存在很長的時間,才會和促動條件結合,製造出嚴重的失敗。促動條件會不會使虛驚事故轉變成危機,通常取決於運氣的因素;因此,試圖預測或控制促動條件,幾乎沒有什麼意義。相反地,企業應把重心放在找出和矯正潛在錯誤,以免外在情況使它們產生危機。

鑽油平台爆炸,是這方面的一個明顯的例子。在企業中,潛在錯誤和促動條件結合起來,所產生的危機往往沒那麼搶眼,但是代價卻仍然昂貴。注意潛在錯誤,可以避免企業經營摔了大跟頭。以下,我們來談三個例子。

例1:壞蘋果

以蘋果公司(Apple)2010年6月推出iPhone 4的經驗為例來說,幾乎一上市,顧客就開始抱怨斷訊連連和訊號強度差。蘋果的初步反應,是怪使用者握持手機的方式不對,蓋住了外天線,並勸他們「避免握住(手機的)左下角」。一位使用者在網路論壇提到這個問題時,執行長史帝夫.賈伯斯(Steve Jobs)回以一封電子郵件,說斷訊「根本不是問題」。許多顧客發現蘋果的姿態太過高傲和傷人,透過社群網站和主流媒體表達不快。有幾個人提出集體訴訟,其中一個訴訟指控蘋果「隱匿、疏忽、蓄意誤導和設計有瑕疵,形同詐欺」。7月中旬,商譽危機愈演愈烈,《消費者報導》(Consumer Reports)拒絕推薦iPhone 4(它曾推薦以前所有的款式)。蘋果最後讓步,承認軟體有錯誤,並讓買主升級軟體和提供iPhone外殼,以解決天線的問題。

造成這場危機的潛在錯誤存在已久。正如賈伯斯在記者會上說的,當使用者觸碰外天線,幾乎所有的智慧型手機訊號都會減弱。不管是以前的iPhone,還是競爭同業的手機,這個瑕疵都已存在多年。智慧型手機訊號強度的問題,也早為人所知。隨著危機愈滾愈大,其他的潛在錯誤也一一浮現,尤其是公關策略的閃躲,更引起強烈的反彈。

消費者忍受智慧型手機的這個性能問題好多年,卻沒有大發脾氣,不是因為蘋果採行的策略成功,而是因為一連串的虛驚都僥倖度過。等到遇上合適的促動條件,就是《消費者報導》十分不利的評論廣為大家引用,以及社群媒體的觸角不斷擴張,危機終於爆發。

如果蘋果早早認清消費者的忍耐,是一種持續存在的虛驚,並主動積極矯正手機的技術性問題,或許能避開這場危機。可惜它沒有這麼做,我們懷疑是因為「異常正常化偏見」,使得天線收訊不良的問題逐漸被視為正常;也因為「結果偏見」,使得經理人遽下結論,認為消費者沒有對手機的缺點大加撻伐,是因為他們本身的策略良好,而不只是運氣好而已。

例2:豐田失速警訊

2009年8月28日,加州公路巡警隊警官馬克.塞勒(Mark Saylor)所駕駛的凌志(Lexus)轎車油門卡死,導致車子時速加快到超過120哩,造成猛烈的撞擊,他和車上三名家人死亡。這輛不斷加速的轎車呼叫911求救電話,呈現了撞車前的可怕時刻,並在新聞和社群媒體大量重複播放。

在這之前,生產凌志的豐田公司(Toyota),對2001年起接獲超過兩千起車輛意外加速的投訴,只是輕描淡寫地處理。塞勒的悲劇,迫使這家公司慎重調查問題。最後,豐田在2009年底和2010年初召回六百多萬輛車子,並暫停生產和銷售八種車型。單單在北美估計損失二十億美元,商譽也蒙受難以估計的傷害。

關於車速加快和速度控制的投訴,所有的汽車製造商都遇過,而根據美國國家公路交通安全管理局(National Highway Traffic Safety Administration)的統計,大部分的問題是駕駛人自己造成的,和車輛瑕疵無關。但2001年起,也就是豐田引進新油門設計的大約同一時間,豐田車輛的速度加快投訴急劇增加,而其他汽車製造商的這種投訴,則保持相當穩定的狀況(見表:「僥倖不是幸運—豐田的油門問題」)。如果豐田早注意到這種異常,並就事論事,處理數千起投訴的「虛驚」狀況,或許能避開這場危機。但同樣的,異常正常化和結果偏見,加上其他因素,共同掩蓋了虛驚狀況的嚴肅涵義。等到促動狀況發生,也就是塞勒家人的悲劇,以及隨之而來的媒體風暴,潛在的錯誤才引爆了危機。

例3:捷藍的劫難

捷藍航空公司(JetBlue Airways)自2000年開始營運以來,就以積極大膽的方式因應惡劣天候,與其他航空公司相比,取消的航班比率較少,並指示駕駛員在惡劣的天候狀況中,盡可能迅速離開登機門,好在跑道清空、準備起飛時排在前頭;即使這會讓滿載旅客的飛機,在停機坪上等候一段時間,也在所不惜。幾年下來,這個政策似乎發揮功效。停機坪上的延誤,並沒有長得讓人難以忍受,而且顧客大致上能接受。不過這仍是風險很高的策略,因為如果天候突然轉差,就有讓機上乘客長時間進退不得的危險。

2007年2月14日,警鐘響起。紐約甘迺迪國際機場一場大冰風暴,造成交通廣泛中斷;但捷藍受到的打擊,比任何一家航空公司都大,因為它那些果斷的駕駛員,卡在停機坪上動彈不得(有些飛機因輪胎凍結而真的卡住了),而且,沒有任何登機門開放供他們返回。幾架飛機上,乘客在過熱且味道難聞的機艙內悶上11個小時,沒有食物或水,弄得身心俱疲。新聞媒體報導了憤怒乘客親身講述悲慘的遭遇。頭痛的捷藍執行長大衛.尼爾曼(David Neeleman)在CNBC上承認:「讓顧客離開那些飛機的這件事情,我們處理得奇糟無比。」根據報導,那一天,這家航空公司取消了505次航班中的250次以上,比其他航空公司的比率高得多。它損失了數百萬美元,同時粉碎了十分寶貴的消費者忠誠。

對捷藍來說,以前因天候狀況而延誤航行時,搶在競爭同業之前起飛的數千次航班,每一次都是虛驚事故。公司採用的高風險策略持續安然無事。有些經理人本來對公司處理航班延誤方法表示過關切,但也慢慢地鬆懈警戒心,即使延誤時間很長也不再注意。其實,2003到2007年之間,捷藍受天候影響而延誤起飛兩小時,或是更長時間的比率,大約增為三倍,而美國其他各大航空公司的這種延誤大致持穩(見表:「僥倖不是幸運—捷藍的停機坪麻煩」)。

捷藍的經理人沒有將延誤時間激增,視為風險急劇上升的預兆,而只看到飛機成功起飛。直到促動條件出現,也就是冰風暴降臨,潛在錯誤才演變成危機。

認清並防止虛驚

我們的研究顯示,有七種策略可幫組織認清虛驚狀況,並根除它們背後的潛在錯誤。我們和NASA合作發展出其中的許多策略。NASA這個組織本來動作遲緩,遲遲未能看出虛驚事故的重要性,但它目前正在發展整體性的計畫,用來確認虛驚事故、從中學習,以及防止它們。

策略1:留意高壓狀況

趕進度、達成成本或是生產目標等的壓力愈大,經理人愈有可能對虛驚訊號掉以輕心,或是誤判它們為良好決策的象徵。英國石油的經理人知道,公司的平台租金和承包商費用,每天超支一百萬美元的成本,這一定是他們未能看清警訊的原因之一。

高壓力狀態也造成哥倫比亞太空梭的災難。這次意外中,隔熱絕緣泡棉從外油箱脫落,在起飛時損傷太空梭的翼部,造成太空梭重返大氣層時分裂。從一開始執行太空梭計畫,經理人就知道有泡棉的問題存在,也很早就關心這件事,但由於數十次的飛行都相當順利,沒有發生嚴重事故,他們開始將泡棉撞擊歸類為保養問題,而不是虛驚狀況。這是個異常正常化的典型案例。該機構當時因承受巨大政治壓力,必須完成國際太空站的核心結構,這更加劇了異常的情況。經理人知道延緩發射這艘太空梭,會拖慢興建太空站的計畫。

儘管發射前不久,曾有一起極為重大的虛驚事故,使得該機構重新擔心泡棉撞擊的問題,也展開調查,哥倫比亞太空梭還是發射了。哥倫比亞號事故調查委員會(Columbia Accident Investigation Board)表示:「必須按照時程表發射的壓力,使得管理階層瀰漫一種氣氛,逐漸接受各個組件和系統低於規格的表現。」

心理研究顯示,當人們在壓力下做決策,多半會依賴試探法或經驗法則,因此較容易受個人偏見影響。在高壓力的工作環境中,經理人應想得到人們會更容易受結果偏見左右、更有可能將異常正常化,而且較有可能相信自己的決定是好的。組織應鼓勵或甚至要求員工,檢討他們在充滿壓力期間的決定,請他們自問:「如果我有更多時間和資源,會做出相同的決定嗎?」

策略2:從異常中學習

正如豐田和捷藍危機告訴我們的,當營運活動的某些層面偏離正常狀況,經理人的反應,往往是重新釐清可接受風險的程度。我們的研究顯示,在這種情況中,決策者可能十分清楚異常代表的統計風險,卻愈來愈不擔心。

在實驗室的情境中,這種效應非常清楚。我們再次探索太空計畫,請受測者在模擬任務中操控一輛火星探索車。每天早上他們都會接到氣象報告,然後決定要不要繼續往前開。第二天,他們得知有95%的機率會發生嚴重沙塵暴,而這會造成車輪嚴重故障的機率有40%。我們告訴一半的受測者說,探索車以前曾在沙塵暴中行駛成功(也就是在以前幾次虛驚事故中毫髮無傷);另一半受測者則不知道探索車在以前的沙塵暴中,曾有過那麼好的運氣。等到要選擇是否冒險開車時,知道探索車曾遇到虛驚事故的那一群受測者,有四分之三選擇繼續往前開;另一群受測者只有13%這麼做。兩群受測者都明確表示他們知道發生故障的風險是40%,但虛驚組對那樣的風險水準卻放心得多。

經理人應留意偏離正常狀況的營運異常情形,並檢討他們容忍相關風險的原因是否合理。他們該問的問題或許包括:我們是否一直對這種風險水準感到放心?我們對這種風險採取的政策,是否隨著時間而改變?

策略3:發掘根本成因

當經理人找到異常現象,當下的反射動作,往往是矯正表現在外的徵兆,而不是去改正原因。例如,蘋果公司一開始的反應,是建議顧客改變手握iPhone的方式,以處理天線問題。NASA在1998年的火星氣候軌道探測器(Mars Climate Orbiter)任務中,也嘗到這個苦果。這艘太空船在飛向火星途中,曾四度略微偏離軌道;管理人員每次都小幅調整軌道,卻沒有調查偏離軌道的原因。這艘造價兩億美元的太空船最後沒有進入軌道,而是墜向火星,並且在大氣層中解體。NASA這時才發現潛在的錯誤:程式設計師編寫軟體用的是英制單位,不是公制單位。矯正航向處理了問題的表象,卻沒有解決根本原因。決策者以為任務圓滿達成,因此放下心中大石,以為問題已解決。

健康照護產業已在虛驚事故的學習上大有斬獲,並成為其他產業的典範。醫療業者愈來愈願意提報錯誤和虛驚事故,以便整理出一些教訓,並加以運用。

舉例來說,《今日醫護》(Today’s Hospitalist)曾提到伊利諾州德爾諾社區醫院(Delnor-Community Hospital)發生的一起虛驚事故。原來,住同一病房的兩位病患姓氏相近,醫生開給他們的藥名稱也類似:喜克潰錠(Cytotec)和環磷?胺(Cytoxan)。一名護士因病人姓氏和藥名很接近而混淆,差點把其中一人的藥給另一人服用,幸好她及時發現自己的錯誤,並提出報告,詳細說明險些犯錯的情形。院方立即將兩名病人分開,並訂定政策,不准姓名類似的病人日後住同一間病房。

策略4:要求負起責任

即使人們知道有虛驚事故存在,卻多半會淡化它們的重要性。要抑制這種潛在的危險傾向,一個方法是要求經理人說明,他們為什麼對虛驚事故做這樣的評估。

還記得前面說過的那位虛構經理克里斯嗎?他負責督導一項太空任務,卻疏忽若干職責。不論在成功和虛驚的情境中,受測者都給他相同的好評。評斷克里斯功過的人,似乎不認為虛驚事故是差點釀禍的因子。

在我們後續研究中,要求另一群經理人和承包商向高層管理人員提出理由,說明他們為何對克里斯做出那樣的評估。這些經理人知道必須向上司解釋自己的評估後,負責評估虛驚情境時克里斯表現的人,變得相當嚴厲;其嚴厲程度和曉得任務失敗的那些人一樣。他們似乎認為,克里斯並沒有做好管理工作,純粹只是僥倖而已。

策略5:考慮最糟的情境

假如沒有人明白要求我們思考虛驚事故可能的負面後果,我們多半不會去考慮。舉例來說,蘋果公司經理人早就知道iPhone的問題,但也許不曾想過消費者的反彈可能變得多嚴重。我們的研究顯示,如果他們曾想過最糟的情境,也許就能避開這場危機。

我們在一項研究中,要求受測者假設逼近中的龍捲風,有30%的機率侵襲他們的住家,然後問他們是否會撤離。和火星探索車的研究一樣,知道他們曾在以前虛驚狀況逃過一劫的人,較有可能冒險一試(在這個例子中,是指選擇待在家裡)。但當我們告訴受測者,雖然他們的房子曾躲過以前的龍捲風,鄰居的房子卻在一次龍捲風狂襲中,被一棵樹擊中,他們的看法就大為不同;這群人遠比原來更有可能撤離。仔細探討各種事件,有助於人們區別:只是虛驚下的倖存,還是真正成功,而且往往會因而調整自己的決定。

沃爾瑪(Wal-Mart)的業務永續辦公室經理人顯然深諳此道。卡崔納颶風(Hurricane Katrina)來襲之前幾年,這個辦公室就曾仔細評估過,之前的颶風對自家商店和基礎設施造成虛驚的狀況。並根據他們的評估做好規畫,以便在颶風直襲都會區大規模營運據點時,有所準備。在卡崔納登陸路易斯安納州之前幾天,公司就將緊急指揮中心的人員,從平常的六人增為十個,再增加到超過五十人,並在當地的倉庫準備好食物、飲水和緊急物資。沃爾瑪從以前的虛驚狀況學到教訓,在因應這次的災難上,表現優於地方和聯邦政府官員,而為人傳頌。傑佛遜郡(Jefferson Parish)警察局長朱家祥(Harry Lee)說:「如果美國政府像沃爾瑪那樣因應天災,我們就不會發生這場危機了。」

策略6:在每個階段評估專案

情況轉差時,經理人通常會做事後檢討分析,確定原因和防止重蹈覆轍。但若是一切順遂,很少有人會正式檢討成功的表現,從中得到教訓。由於虛驚狀況看來像是成功,往往就沒有受到仔細審視。

NASA哥達德太空飛行中心(Goddard Space Flight Center)知識長愛德華.羅傑斯(Edward Rogers),實施一套「停下腳步學習」(pause and learn)的流程,要求團隊成員在專案的每個階段,都要討論自己學到什麼事。他們不只檢討不幸的事故,也明白要求探討他們自認的成功,以及過程中所做的各項設計決策。團隊成員在專案執行時以批判性的眼光檢討,可避免犯下結果偏見,而且較有可能看清虛驚狀況的本來面目。這些會議開完後,會舉行知識分享研討會,請更多不同的團隊參與。NASA的其他中心,包括管理NASA火星計畫的噴射推進實驗室(Jet Propulsion Laboratory),也開始展開類似的實驗。羅傑斯表示,採用停下腳步學習流程的大部分專案,都發掘出虛驚狀況,通常是沒有被人察覺的設計瑕疵。「NASA的每件不幸事故,幾乎都可追蹤到一連串在關鍵時刻遭到忽略的微小訊號,」他說。

策略7:獎勵坦白

組織要提高警覺,才會注意到虛驚狀況,但如果沒有鼓勵人員揭發虛驚狀況,或者更糟的是,組織人員不敢這麼做,那麼再怎麼注意也無法扭轉失敗。在許多組織中,員工有理由對失敗保持緘默,而在那樣的環境裡,他們很可能只將自己對虛驚狀況的懷疑放在心裡。

政治學家馬汀.藍道(Martin Landau)和唐納.啟聖(Donald Chisholm)談過一個案例,雖然是發生在軍艦上,對任何組織卻都適用。在一艘航空母艦上,有個水兵在實戰演習期間,發現自己掉了一樣工具在甲板上。他知道甲板上出現不該有的工具,如果被吸進飛機引擎,很可能造成一場災難。他也知道,說出自己犯的錯誤會讓這場演習喊停,並可能受到處罰。只要那樣工具不肇事,飛機每次的成功起降,都可說是虛驚狀況,也就是幸運的結果。他最後決定報告這項錯誤,於是演習叫停。空中所有飛機都轉向,飛到陸地上的基地,損失慘重。

這位水兵並沒有因犯下的錯誤而遭懲處,指揮官反而在正式儀式中,公開表揚他報告錯誤的勇氣。任何組織的領導人都該公開獎勵員工發掘虛驚狀況;包括他們自己的虛驚狀況在內。

未能從「便宜」資料中學習

有兩股力量,使得從虛驚狀況學習變得困難:「認知偏見」使人很難看到虛驚狀況,而即使看到,領導人往往不了解它們的重要性。因此,組織常常沒有揭露和矯正潛在的錯誤,即使這麼做的成本很低;他們也因而錯過了在災難來襲前改善組織的機會。這種傾向本身是一種組織的失敗,因組織沒有從這些不必花太多代價的「便宜」資料中學習。揭發虛驚狀況,並矯正根本的成因,是組織最穩當的投資。

(羅耀宗譯自“How to Avoid Catastrophe,” HBR, April 2011)



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