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哈佛教你領導醫療變革

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智慧醫院: 全人照護、 智慧相隨

邱文宏, 受訪者■張宗泓
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以最高效率來提供高品質的醫療服務,是現代醫院極重要的目標。臺中榮總奠基於過去扎實的資訊基礎,運用雲端科技、大數據分析、人工智慧等,邁向更完善的智慧醫療。

全球人口結構已邁向高齡化,台灣也預計於2018 年正式邁入高齡社會,高齡病人的多重複雜疾病,使得我們必須面臨醫療照護上更多的挑戰,新的醫療科技也不斷地發展,而在醫療環境的變遷與法規改變的壓力下,為提升醫療品質與病人安全,智慧精準醫療已成為必然的發展趨勢。

面對高資訊科技時代「智慧醫院4.0」的來臨,中榮正全力朝向智慧醫院發展,擘畫「全人智慧,醫療典範」的願景,「對醫院來說,以最高的效率來提供高品質的醫療服務,是現代醫院極重要的目標」,中榮奠基於過去扎實的資訊化基礎,發展至今的整體架構如圖1。

中榮前瞻的思維,已先將醫療資訊系統建構在雲端技術基礎之上,除了自有雲之外,並運用大數據分析、AI人工智慧結合公有雲的資源,建構混合雲雲端架構,並隨著發展完成,系統架構區分為基礎架構層、平台服務層及應用服務層等與時俱進的變革架構,以提供完整的醫療資訊擴展系統。

其中,自有雲的「應用服務層」勾勒出智慧醫院中的服務包含行動醫療、多屏幕儀表板顯示、智慧病房、智慧教學及未來的物聯網、分級醫療整合、3D列印、分院資訊整合,以及機器人應用等。而混合雲架構建構於兩個以上的雲計算服務,連接多單位機構共享相關資料與應用程式,呼應人工智慧時代的資料整合應用趨勢,包含大數據分析、AI人工智慧與深度學習、精準醫學、及未來將持續建構的機器學習決策服務平台與基因應用服務平台。

回溯中榮在推動智慧醫院的發展,最早可追溯至1987年發展單一劑量給藥系統,到2004年共計研發16項資訊系統,藉由多項創新智慧資訊系統開發經驗,於2013年參與醫策會的智慧醫院相關競賽,獲得多項獎勵,醫院推動資訊系統與智慧醫院發展重要歷程,見圖2(整體智慧醫院推動大事紀,詳見本文附錄1)。而中榮在資訊與智慧化推動的成果,受到很多機構的推崇跟肯定,相關獲獎事蹟見表1。中榮在智慧醫院的成長軌跡中,大致可以分成四個階段:

第一階段(1987~2000年):著重於大型主機轉化成開放系統及資訊整合管理的階段,如1989年首創整體性門診作業系統、1991年首創整體性急診作業系統、1993年首創醫學影像傳輸系統等。

第二階段(2001~2009年):以內部及外部機構相互整合作業的階段,除前階段開發的系統持續精進外,也開始發展外部資訊化整合管理系統,如2001年配合衛生署計畫首創電子轉診系統、2003年首創病歷交換索引中心系統、2008年提供Skype網路電話總機系統、2009年配合衛福部政策推動實施電子病歷系統等。

第三階段(2010~2012年)除持續強化內、外部資訊化整合管理系統外,並強化病人服務階段,如於2010年開始發展病人端資訊化整合管理系統,像是居家遠距照護系統、遠距醫療會診系統等,2012年創新合作模式建置門診看診進度語音查詢系統。

第四階段(2013~2017年):智慧應用的階段,奠基於長期對資訊化管理系統的研發創新能力,內部資訊化整合管理的電子病歷系統,屢獲衛福部「無紙化系統」推展與應用的獎勵;而外部資訊化整合管理系統的雲端藥歷系統,更榮獲衛福部健保署「健保雲端藥歷系統應用創意比賽」全國第一名;再者,病人端資訊化整合管理系統方面,因應醫策會於2013年開始推動智慧醫院相關競賽,中榮積極發展多項智慧系統,如2013年「呼吸器自動化紀錄系統」、2014年「以高齡者為導向的門診就診查詢系統」、2016年「智慧化病人用藥整合決策支援資訊平台」與「智慧化跨院所的中風急性後期照護網」、2017年「大數據平台e化手術流程」與「智慧化行動配藥系統」等,都獲得醫策會的獎勵;此外,中榮在2015年榮獲醫策會第16屆醫療品質獎智慧醫院「全機構獎」及獲頒「Smart Hospital標章」,這個階段為中榮邁向智慧醫院之重要里程碑。

為深入了解中榮的智慧醫院,以下依據上述發展階段中的三大資訊化整合管理系統,提出三個代表性案例,以供分享與標竿學習。

案例一》病歷無紙化:電子病歷系統

中榮資訊室指出「某些醫院雖有電子病歷,但流程繁瑣也尚未完善,過往醫師在系統要看病人的其他相關紀錄,像護理紀錄,而醫師卻沒有權限登入護理系統,需要通過申請」,以上道出過去系統使用的不便性。再者,醫院是以醫師為主體,很多系統都是要支援醫師的,但醫院有太多不同的專業,如護理、藥劑、心理、復健、麻醉等,因此為使系統更加友善化,中榮推動電子病歷系統,將所有系統整合至一套系統中。無論是醫囑系統,或是營養、護理等系統,只需一個畫面全部有關該病人的資料,皆會呈現在系統螢幕中,操作非常簡單且方便。

要達到病歷無紙化的目標,系統必須要高度整合,如檢驗系統、呼吸系統、洗腎系統、麻醉機、包藥機等各式儀器與系統間的整合,配合操作平順流暢,才有成功機會。此外,中榮進一步表示,「智慧化反而是細微部分」,能否針對系統建構的細緻化設計才是核心重點,本文將整體系統應用概念圖繪製如圖3。

在推動電子病歷系統時,也遭遇到系統整合的困難,然而資訊室同仁並不因此退縮,反而肯花心思,盡力幫忙解決問題。再者,中榮還面臨公立醫院預算審核制度,會受到法規限制,常面臨經費編列的困難。此外,衛福部依據國家政策,每年會推出不同研究計畫,提供經費,像是同意書電子簽署、可攜式病歷等,但若想真正導入智慧化服務系統,醫院就須持續投入大量經費。

依據美國醫療資訊暨管理系統協會(Healthcare Information and Management Systems Society, HIMSS)有一套評價醫療機構實施電子病歷水準的「電子病歷採用模型(Electronic Medical Record Adoption Model, EMRAM)」,分為八個階段等級,以了解醫院推行電子病歷的狀況,中榮表示醫院的電子病歷已達到最高的第七級(這是指完整電子病歷系統,區域醫療資訊共用)。「之前北部某醫院已經與某公司議價談妥購買系統,後來發現中榮系統效能遠遠超過此預計購置的系統,因此毅然決定更改採用」,顯見中榮的系統已普遍受到各醫療院所的肯定。

案例二》藥歷共享化:雲端藥歷系統

中榮某資深員工回憶曾發生過的一個案例。一位老先生原先定期在他院就醫和服用慢性處方箋,經過一段時間治療,常覺得心臟不適,經檢查後,建議他進行心導管置放支架。親友勸他再到其他醫院評估,透過親友的介紹來到中榮,在醫師門診診間,醫師第一件事,就是查看老先生的雲端藥歷,接著轉過身來詢問老先生,「請問你在其他醫院是否有在吃什麼藥?」病人提供的資訊可能不完整或不準確,所以醫師更具體描述該藥品的外觀和顏色,發現真有服用醫師說的藥,因此,該名醫師發現老先生心臟不舒服的原因,可能是降血壓藥品的重複用藥,造成他的心跳過慢,最後醫師把這兩種藥都停止使用,再換另一種藥給他服用,於是就解決了老先生的不舒服症狀。

上述案例並不罕見,也有可能發生在每個病人身上,中榮為避免醫師重複處方及病人重複用藥,提升民眾用藥品質,替民眾用藥安全把關,早期就已建置院內處方藥品警示系統,提醒重複用藥和交互作用的評估。

2013年,建置以病人為中心的健保雲端藥歷查詢系統,提供醫師在臨床處置、開立處方,及藥師用藥諮詢時,可即時查詢病人最近三個月的用藥明細紀錄。2014年榮獲衛福部健保署「健保雲端藥歷系統應用創意比賽」全國第一名,並以「智慧化病人用藥整合決策支援資訊平台」參加社團法人國家生技醫療產業策進會(簡稱生策會)「SNQ醫院醫務管理組」競賽榮獲「銅獎」殊榮,健保署還特別蒞臨中榮洽談資訊系統技術交流事宜,做為健保署進階建構全國雲端藥歷系統時的重要參考,現今中榮已充分運用雲端藥歷系統,本文將中榮雲端藥歷系統架構概念,以及雲端藥歷系統應用概念說明如下。

雲端藥歷系統架構

雲端藥歷檔主要以病人為中心,提供病人最近三個月的用藥明細紀錄,以及民眾就醫時各醫院門、住診用藥明細等就醫紀錄,都會整合在這個雲端上。然而,透過資訊系統實現,中榮藥學部劉文雄主任團隊將國內用藥分成幾大類,利用時間軸的方式呈現這些資料,在時間軸上就診日繪製一條線表示切點,該切點之後病人尚在服用的藥物,包含每次就診開藥品項、類型、劑量、天數,都能透過時間軸的方式,讓醫師清楚明瞭。

在架構的建立方面,首先須擬定醫院雲端基礎設施,而後決定雲端作業所產生的報表種類,以及在螢幕上查詢的資料模式,再決定人力配置需求。而下載雲端藥歷時,病人需要填寫個資同意書,中榮設計「資訊化自動系統流程」,將資料自動帶出,包含「自動判斷列印同意書」、「即時簽署同意書」、「自動掃描,自動歸檔」、以及「比對同意書自動批次下載」等。此外,中榮亦設計QRcode於同意書上,QRcode內都是有關同意書相關的資訊,當護理人員回收之後,資訊進到病歷室時只需掃描QRcode變成圖檔,再進行QRcode辨識就能得知資訊;再者,系統上亦設有「整合重建自動歸病歷」、「異常監控自動警示」以及「個資保護刪除下載檔」,上述雲端藥歷系統架構圖繪製如圖4所示。

雲端藥歷系統的應用

有別於一般傳統的門診診療作業,有雲端藥歷的門診看診時,個案要先填寫「提供用藥資訊同意書」,病人掛號後到診間報到時,醫師就能從雲端藥歷上查詢該病人的用藥記錄,系統會自動檢核,主動提供雲端藥歷時間序列表給醫師參考,系統會初步自動檢核重複用藥及藥物交互作用,藥師在藥物諮詢室會再複審及進行評估近三個月用藥紀錄,如有意見,就在系統中記錄。此外,中榮的藥師甚至進一步訪談病人,再透過平台告知醫師病人用藥狀況,像是服藥順從情形等。中榮進一步說明,「若是藥師用藥評估時,覺得處方開立有疑義,可輸入處方修改建議單,透過資訊平台,達到醫護雙向溝通互動。」因此,在處方開立時,藥師的用藥評估,以及醫師的意見回饋會透過醫藥互動,完整提供各階段用藥安全提醒機制;再者,若個案是重症或高就診次數需整合性照護患者,常同時去看多科醫師而拿多科的處方,他們就是屬於優先要接受用藥整合的病人,個案管理師會透過病人諮詢服務(patient advocate service, PAS)醫療諮詢窗口,在個案看診之前,主動聯絡及徵詢用藥整合的意願,若是初診病人會協助個案安排各項檢查,完成整合門診看診流程後,再透過雲端藥歷持續追蹤個案,上述雲端藥歷系統門診應用概念圖繪製,如圖5所示。

若病人為住院個案,藥師在住院期間持續進行用藥評估,若覺得處方開立有疑義,可輸入處方修改建議單,透過雙向溝通的資訊平台達到醫藥互動的雙重確認,以確保病人藥物治療的安全。若病人屬於高風險個案,在入院48小時內,需透過醫藥護資訊互動平台持續追蹤與評估,此時臨床藥師也會參與,在每天住院病人查房後,再透過雲端藥歷查詢,協助主治醫師用藥整合資訊,同時於個案出院準備服務也會持續追蹤與評估,雲端藥歷系統住院應用概念圖繪製,如圖6所示。

現今,中榮充分結合雲端藥歷及智慧化資訊系統,在看診之前,就能有病人完整的用藥資訊,從院內醫師、藥師、護理師、與個案管理師等四師整合觀點,替民眾用藥把關。因此,雲端藥歷有健保署政策的導引,除可節省用藥成本外,更重要的是透過跨院資訊的共享,達到避免重複用藥維護病人安全。

案例三》病人中心化:雲端病人服務系統

在病人端資訊化整合管理部分,中榮有許多病人服務的系統,首先,在掛號部分,包括很多種掛號方式,像是醫院網站、電話語音掛號、電話人工掛號、多媒體查詢機、現場人工櫃台等提供多樣性的服務,而近期中榮在門診大廳提供機器人Pepper榮伯特與民眾互動,民眾可透過機器人進行掛號及個人掛號查詢。此外,中榮提供多種方式供病人查詢看診進度,如醫院APP提供病人更快速地得知門診進度、領藥號、電腦斷層掃描(CT)檢查號,另有自動提醒功能,這個服務系統能讓病人在網路、手機、電話上查詢,而院區美食街及商場大螢幕亦會顯示看診進度。

中榮提供院內診間地圖服務,如不需安裝APP,即可360度實境的導引系統,以及將整合在APP內的院區自動導航系統,幫助病人快速找到診間;看診時,提供生理量測站數據自動上傳醫療資訊系統的服務,病人可在等待看診時間,自行利用生理量測站的測量系統自行測量,數據會自動上傳至醫院醫療資訊系統。另外,在領藥的部分,中榮提供了領藥及藥品諮詢,病人可提前在醫院網站預約慢性病處方籤領藥,而病人進入院區之前,院方已完成取藥掛號,可大幅降低病人等待時間;再者,另一種方式,是病人到院自行以慢性病處方籤機領取領藥單,中榮將藥袋QR Code化,除了可加速作業流程外,病人也可在多媒體查詢機掃條碼,幫助病人快速查詢藥品資訊。最後,繳費部分除實體繳費批價櫃台收費外,中榮則是貼心的提供病人多種付款方式,能從金融帳戶扣款;而行動裝置APP繳費則是不限銀行皆可繳費、多媒體查詢機內建比照APP繳費功能亦不限銀行皆可繳費、自助繳費機設置於院內方便病人自助繳費。

中榮院內提供的多媒體查詢機,內建十大類功能,在衛生教育方面,中榮使用了電子海報機、候診區公播系統、大尺寸電視牆、NAO機器人提供多媒體衛教及宣導,其中衛教機器人可依據季節、流行病、特定宣傳目的,等同是資料庫新增衛教內容,吸引病人的注意力以提升衛教宣導效果。此外,針對院外居家遠距照護方面,中榮提供高血壓、高血糖的病人,在家裡即能量血壓、血糖、心跳,提供即時自動上傳至中榮,醫院的管理師會檢查是否有異常狀況,而且管理師24小時為民眾解答,並主動打電話關心、提醒回診、到診。上述中榮雲端病人服務系統參見圖7。

邁向智慧醫院新里程

現今台灣因醫療科技進步使得國人壽命延長,加以人口出生率大幅下降,人口結構日趨高齡化,影響醫事人力不足;再者,勞動政策改變、新科技發展快速、病人自主意識提高等,都使醫療環境挑戰遽增,為持續提升醫療品質,促進病人安全,中榮積極朝向創建智慧醫院的目標發展。中榮醫療資訊系統,對內是以使用者為中心,對外是以病人為中心的發展準則,雖然中榮不遺餘力推動醫院資訊化、智慧化已超過三十年,但離完全智慧化醫院仍有一段努力的空間,未來智慧醫院持續發展重點為,分院資訊整合、分級醫療、行動化醫療、多屏幕顯示、物聯網、雲端運算、大數據、AI人工智慧與深度學習、精準醫學等領域,現階段中榮刻正進行輔導會體系12所榮民分院導入中榮醫療資訊系統。展望台灣智慧醫院的發展願景,期待中榮持續扮演前進的領頭羊。

(本文感謝梁志權、蔡詠安採訪整理)



邱文宏

亞洲大學經營管理學系副教授。


受訪者■張宗泓

臺中榮民總醫院副院長


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