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大師的四堂決策課

大師的四堂決策課

2013年8月號

人性化健康處方

Rx: Human Nature
娜娃.阿斯勒夫 Nava Ashraf
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本文解析如何運用行為經濟學的觀點,來促進全球每個人的健康福祉。簡單來說,就是針對個人在醫療保健方面的決定,找出形成決定的原因,進而設計出適當的機制,讓我們不再被「本性」牽著走,做出對健康最有利的決定。

過去十年來,世界各國的政府及相關機構,每年約花費九十億美元,對抗公共衛生問題,像是愛滋病、瘧疾,以及經水傳染的疾病。儘管如此,每年仍有1,300萬人死於這些疾病,而且多集中在開發中國家,但有效的預防及治療機制,其實是存在這些國家的。為什麼?

人們最常見的回應,是把矛頭指向醫療系統因成本高昂,以及使用的方便性不佳,而造成大家就醫的障礙。當然,大規模整合協調及後勤支援帶來的困難,確實是造成就醫障礙的原因之一。尤其是在缺乏完善公共設施與有效政府的國家,更是如此。但想增加取得重要醫療產品和服務的方便性,還有民眾的使用意願,不只是讓醫療資源離民眾夠近、把價格壓低這麼簡單。

根據我在非洲、拉丁美洲、東南亞的實驗室及田野研究成果,以及世界各地發展與行為經濟學家所作的研究,都指出了另一個影響醫療系統的重要因素:人類的本性。依據行為經濟學的觀點,不管我們住在哪裡,行為不會永遠依循著追求最大利益而走。不僅針對個人經濟做出的決定是這樣,對健康所下的決定也一樣。各行各業的人,受到偏見、認知上的局限,以及因人而異的動機等,都會做出「不是最理想」(sub-optimal)的決定。

但正如本文後續會提到的,好消息是,可以利用人類的本性,當作解決問題的根源。如果了解個人做出就醫決定背後的認知過程,以及應用行為經濟學的工具,就可能會設計出一些醫療產品與方案,可以鼓勵人們做出有益健康的決定,並促成長期行為的改變。

我們常可以看到,儘管鄰近的診所提供免費避孕工具,仍持續有年輕媽媽非自願懷孕。她為什麼不好好利用對自己有利的資源?就像大家都知道的,有很多原因是跟一般認為「避孕工具的方便使用性」無關的。她所處的社群可能因宗教而看不慣人避孕,也可能是她丈夫想要很多小孩,所以不准她避孕。也可能是她覺得診所缺乏隱私。

設計和提供醫療方案的單位,對於醫療服務的看法必須徹底改變,才能用創新的方式克服這些阻礙。第一步,要先提升終端使用對象的重要性。在目前的醫療體系中,總是按照組織層級、由上而下來做決策,這個「以終端使用對象為優先」的策略是很創新的做法。傳統提供醫療服務的模式,往往是預設一個單向的交易行為:醫療人員提供醫療服務、病人接收這項服務,而「健康」則是結果。但健康不是一個物件,可以「交」到人手上;它代表的是一種狀態,人們必須與醫療體系互動,才能讓身體達成這種狀態。依照這個觀點,健康是由醫療服務提供者和接收者共同建立的。

想設計出有效的醫療計畫,單靠提供容易取得、人們負擔得起的醫療產品或服務,是不夠的;我們還要了解怎麼做,才能讓提供者和使用者之間產生共鳴。哪些因素可以激勵他們?他們重視些什麼?在他們選擇這種行動,而不選另一種時,做了哪些取捨?

共鳴的原因

我在針對醫療計畫如何設計的研究裡,看到了許多認知上的偏見與限制。其中有兩種偏見最為顯著,那就是:「高估現狀的偏誤」(present bias)看法,以及「有限的注意力」(limited attention)。這兩種偏見,不論在普遍性、影響行為的程度,以及反應程度而言,都最為明顯。

「高估現狀的偏誤」,是指我們會傾向高估目前情況的價值,而低估未來的重要性。簡單來說,我們會認為,一項利益在目前的價值,會比我們想像它在未來的價值還要大得多;而今日所花的成本,也會比我們想像中明日的大得多。正因為如此,人們當下做出的決定,往往和自己未來會下的決定相互矛盾。想像一下,有個人已經意識到抽菸的風險,所以試著戒菸,但後來還是放棄,決定再抽一根。就目前的感受來說,抽菸帶來的滿足感顯得頗高,而未來要付出的代價,就顯得低了許多。當然,這位癮君子在未來可就不會這麼認為了。

「有限的注意力」是指,我們一次能處理的資訊量,以及對認知負荷過重的感受,都是有局限的。由於人對周遭事物的注意力既稀有、又容易耗損,我們會仰賴提示工具、心理上的捷徑(mental shortcut),還有習慣,來簡化我們時時刻刻面對的、需要下決定的時機,並提升我們處理腦內資訊的有限能力。

對富裕國家的人民而言,許多日常生活裡的必需機能,比較不是他們關注的焦點。正如經濟學家阿伯希吉特.班爾吉(Abhijit Banerjee)、愛斯瑟.達福歐(Esther Duflo),在他們合著的《貧窮經濟學》(Poor Economics)所說,已開發世界的供水品質佳、管線完備、汙水處理系統又妥善,而且大多數人不用擔心自己下一餐沒得吃。因此,人們關心的事務不在上述這些面向,以及各種只有窮人才需要天天煩惱的問題。由於人們的注意力有限,加上有認知負荷量過重的風險,在窮人身上,就可能造成可怕的後果:對成天擔憂在夜晚來臨前,家人是否有水和煤油可用的父母來說,恐怕就沒有餘力注意到小孩生病的早期症狀。

前面提及的「高估現狀的偏誤」,情況也相同。要抵抗目前利益的誘惑,得累積足夠的注意力和堅強意志才行,可惜,對那群得面對每天生活裡無止境、困難的自我控制決定的人來說,最欠缺的就是這類資源:我應該拿錢來買糖,還是付小孩的學費?我應該把錢揮霍在吃廉價速食上,還是把錢存起來,當做應付急難狀況的基金?

保健的推力

為促進民眾做出有益身體健康的決定、改變舊有行為,無論是在已開發或正在崛起的經濟體系裡,都已開始應用對人們偏見與認知有限性的深度檢視,來解決醫療問題。醫療計畫設計者提供的誘因、對良好行為的鼓勵,以及採用的其他心理工具,要能發揮效用,必須讓人較容易做出對自己身體有益的決定,同時,也較難做出對健康有害的決定。有證據顯示,當這些工具訴諸上述提到的「高估現狀的偏誤」與「有限的注意力」時,又格外有效果,以下我們會分別介紹三種運用的策略:啟動承諾機制(commitment devices)、提供物質誘因(material incentives)、運用預設項目(defaults)的技巧。

最好的醫療計畫,目的不只是想運用這些工具,促成人們單一行為上的改變。更理想的狀況是,幫助人們建立新的習慣,以對身體有益的新行為,取代對身體有害的舊習。這也就是為什麼充分了解終端使用者,會顯得如此重要,而且對一個醫療計畫能否成功,有關鍵性的影響。而我們要問終端使用者的問題是:他重視的價值是什麼?為什麼會做出這樣的決定?

承諾機制

所謂的承諾機制,是指立下契約,或是用其他方式,把一個人想要達成目標的誓言,變得正式化。很多時候,這都是很難達成的個人目標,例如存錢或減重。我們運用的承諾機制,會需要考量諸多行為經濟的法則,以削減「對目前狀態的偏誤」對行為所產生的影響。

贊維爾.金(Xavier Gine)與他的同僚,曾設計一個承諾機制幫人戒菸,並在菲律賓進行過一項隨機化、有安排控制組的測試。在這項研究計畫裡,他們提供受試的抽菸者一個戶頭存錢,而且存的錢六個月內都不能提用;六個月的限期一到,如果受試者通過尿液測試,尿液中沒有尼古丁,表示他們的確成功戒菸了,就可以把錢拿回來。如果沒成功,存的錢都得捐到慈善機構。該研究結果顯示,相較於控制組裡的受試者,有執行承諾機制的受試者,較可能成功戒菸。同時,他們再通過接下來六個月無預警尿液測試的可能性也較高。

有些應用承諾機制的計畫,利用另一種偏誤,來抵消另一項偏誤對人產生的影響。舉例來說,為了鼓勵人們配合完成結核病的治療,「孟加拉田園進階委員會」(Bangladesh Rural Advancement Committee,簡稱BRAC)讓病患在治療開始時去投資債券,而且規定在治療結束以前,不能取消投資。這項研究利用了損失厭惡(loss aversion)的心理,就是「人們喜歡不損失的心態,更勝於想要獲得的心態」,藉此強化參與者的承諾感,並化解「高估現狀的偏誤」。

承諾機制也可以運用人們想回本的心理(sunk-cost bias)。這種心理驅策人作出合理化自己過去選擇的決定。舉例來說,如果你已經花錢買了一張電影票,無論想不想去看電影,你都會很想把這張電影票用掉。這個策略的效果,在阿普拉吉特.馬哈賈(Aprajit Mahajan)、亞歷山卓.塔洛錫(Alessandro Tarozzi)在印度鄉村針對防治瘧疾的研究上,可以看得特別明顯。由於當地居民需要時時將蚊帳交給衛生單位補噴殺蟲劑,以預防瘧疾,因此衛生單位給村民兩種選擇:村民可以選擇預付蚊帳補噴驅蟲劑的費用,或是等到真的繳回蚊帳時再付。選擇預付費用的家庭,後來真的繳回蚊帳補噴藥的可能性明顯較高,而且會長期使用蚊帳的比例也比較高。

物質誘因

儘管我們都知道,花錢請人完成某件工作,或是達成某項目標,能促成一些我們想要的行為,但也未必都是如此:就像我們看到的,當人們的動機是想幫助他人時,提供金錢誘因的效果就會很有限。舉例來說,在一些情況下,像是捐血和慈善捐助,提供獎勵可能反而會阻礙人們從事這些行為,因為這意味著捐助者是因為貪財,而不是利他的心才幫助別人。

然而,即使是小小的誘因,如果能針對減少「高估現狀的偏誤」來特別設計,在推動全球人口健康議題上,就能發揮很大的效用,而且具備極高的價值。就像我們先前討論過的,對目前狀態的偏誤心理,讓任何成本和獎勵在當下看起來,都比在未來重要許多。正因為這種心理,讓母親不願意舟車勞頓,帶小孩去打預防針。不過,提供誘因可以彌補當下需要耗費的成本,抵消掉它的影響力,並讓未來的獎勵顯得更吸引人。

最近的一項研究結果證實,提供簡單的誘因,像是一袋扁豆,就能小兵立大功。在印度,縱使公共醫療設施提供免費的疫苗施打服務,鄉村地區居民施打疫苗的比例仍極低。阿伯希吉特.班爾吉和他的研究團隊,把烏代浦爾(Udaipur)郊區的134個村落分成三個組別:未受實驗機制干預的村落,這是控制組;有常設性、經過廣大宣傳的疫苗注射站的村落;除了有疫苗注射站,如果父母帶小孩去打疫苗,還致贈價值一美元、一公斤裝扁豆的村落組。研究者選擇用扁豆,而不是現金當誘因,是因為扁豆代表的,是一種可以帶回家直接使用的獎勵。實驗結束後發現,在控制組的村落裡,一到三歲幼童施打疫苗的比例只有6%,而配有注射站的村落比例則有17%,至於加贈扁豆的組別裡,比例則高達38%。雖說讓注射站地點變近的確有些幫助,但消弭「高估現狀的偏誤」,成效要大得多。

即使後來停發金錢獎勵,這項誘因的強大影響力仍會持續。經濟學家蓋瑞.查尼斯(Gary Charness)和尤里.格尼茨(Uri Gneezy)發現,當他們提供金錢誘因,平衡當下和未來利益的重要性,來鼓勵人上健身房時,正如他們預期,人們較願意去運動,而且也較可能養成持續上健身房的習慣,就算後來沒有獎勵可領了,也是如此。提供獎勵讓每趟上健身房運動的成本降低,因而幫助人建立新的習慣。

預設項目

理查.塞勒(Richard Thaler)和凱斯.桑斯坦(Cass Sunstein)在他們2008年出版的著作《推力》(Nudge)中,描述了如何運用預設項目技巧精心設計的選項,來刺激人們做出最好的決定,或者說,至少是我們想要的決定。在商業領域裡,運用默認預設選項技巧已相當常見,應用範圍可包含從軟體安裝到加入退休理財計畫等的服務項目。同樣的「選擇架構」(choice architecture),可運用在公共醫療體系上,而適度的推力對人們如何下決定,會有重大的影響。2003年一項具影響力的線上實驗,就是一個實例。該研究是由艾瑞克.強森(Eric Johnson)和丹尼爾.葛斯坦(Daniel Goldstein)共同執行的,他們發現,當器官捐贈是駕照上會顯示的一個預設項目時,也就是說,不想成為捐贈者的駕駛,必須要明確提出不參與的申請,那麼,有82%的駕駛同意成為器官捐贈者。當預設選項是不捐贈器官,若駕駛想捐贈器官,得申請加入時,只有42%同意。這種預設項目效果也可見於現實生活中:研究者發現,在民眾需要提出申請加入,才會成為器官捐贈者的德國,只有12%的人是器官捐贈者;而在鄰國奧地利,由於器官捐贈是預設選項,使得捐贈比例有近100%。

默認預設選項的技巧會有用的一部分原因,是它解決了人們注意力有限、認知負荷量可能過重的問題;因為(藉著默認)讓選擇預設選項的某項行動變容易,讓另一項行動變難,便簡化了決策過程,並引導人做出決定。尤其是在人們還有更重要的、跟基本生活條件有關的事務需要煩惱時,運用預設項目技巧會有強效。

看看我們可以怎麼運用這項技巧,幫助人們改善家庭用水的水質。在肯亞及其他開發中國家,像霍亂這類以水為傳染媒介的疾病,常造成大規模的疫情,其中又以兒童為最高危險群。儘管有許多非政府組織發送氯錠,而且多數人也知道氯錠有消毒水質、預防疾病的效果,氯錠使用率還是很低。困難到底在哪裡?問題可能不在成本:即使是免費發放氯錠,民眾使用它的比率一樣很低。另一方面,使用方便似乎才是最大的問題:這就是該運用默認預設選項技巧的時機了。

定期淨化自家水質,需要一項稀有的資源:你的注意力。如果能讓這成為一個簡單且明顯的選擇,應該就能提高民眾的配合程度。麥可.克瑞默(Michael Kremer)與他的研究團隊,在肯亞西部所進行一系列隨機化、考量控制因素的研究成果,證實了的確是如此。除了其他研究操弄因素,研究團隊在各地的供水點架設顯而易見、供應免費氯濃縮液的容器。儘管這不算是真的運用了什麼預設選項的完美例子,這個策略的諸多特性,像是方便、簡單、不費力,都讓這個構想顯得格外有效果。來裝水的人,看到設在供水點的氯濃縮液供應器,就會想到要在水裡加氯,而且需要加多少量,步驟一點也不複雜:只要把盛水容器放在供應器下方、轉動開關即可。這個設計,加上社區成員及其他訊息管道的推廣,把民眾使用氯的比率提升到53%。

有利社會的動機

和行為學有關的工具,特別是那些能觸動我們對社會有利動機的工具,也可用來影響醫療服務的提供者。對社會有利的動機,包括我們內在尋求認可的慾望,還有外在想要幫助他人的慾望。雖說兩者都可運用在促進醫療體系的進步,但針對醫療服務的提供者,顯然以運用他們「外在想要助人的慾望」更為適用。舉例來說,許多醫療從業人員有一個眾所皆知的壞習慣,就是忘記應該要在接觸每位病人前先洗手。針對這一點,一項針對美國北卡羅萊納州(North Carolina)醫院的研究發現,在提醒醫護人員注意手部清潔時,如果把重點放在要保護病患遠離疾病,勸導效果會比強調洗手是要保護醫護人員自己要來得好。

這種為了保護病患、出於有利他人動機的行為,累積起來就是我說的利他資本(altruistic capital),也就是在我們內心儲存著想要服務人群的慾望。利他資本可以增加,也可以削減。多數人都有累積利他資本的心。因此,能鼓勵醫療服務提供者累積利他資本的醫療推廣計畫,就會有效果,甚至比付錢讓人去助人的計畫還有效。的確,把非金錢的誘因,用在醫療推廣計畫的設計,潛力無窮,尤其如果拋出的誘因能觸發人們奉獻的心、讓人們的利他資本累積到頂點,就更有效。我們的觀點並非提倡只要提供非金錢的誘因就好,不需要付錢讓人們付出,但我們能設計出凸顯利他動機的誘因(見邊欄:「選擇利他資本」)。

我和我的研究同僚,最近在尚比亞(Zambia)的盧薩卡(Lusaka)執行的一項研究中,測試這個觀點。在這項與國際人口服務組織(Population Services International,簡稱PSI)合作的研究中,我們發現在盧薩卡,還有世界各角落的社區中,美容院是隨處可見的人群聚集場所,女性顧客信任她們的髮型師,而且可以跟髮型師敞開心門說話。有鑒於此,PSI認為,透過這些美容院販售保險套、宣傳有關愛滋病的資訊,會是很好的管道。我們的疑問是:什麼是最好的誘因,能激勵這群髮型設計師協助銷售保險套?

我們的研究將兩百個地區、超過一千位的髮型師,隨機分到四個組別:控制組的參與者,受邀擔任推廣使用保險套的義工;低酬勞誘因組;高酬勞誘因組;最後是「社會認可組」,該組成員的店裡貼有有溫度計圖樣、可展示星星點數的海報,星星的數量,代表該店賣出的保險套數目,也就是因這項愛滋病防治工作挽救的性命數。賣出的保險套愈多、獲得的星星就愈多,這也顯示該造型師對社區居民福祉的貢獻特別突出(見邊欄:「金錢報酬不是最好的誘因」)。在研究結束時,貼溫度計海報的髮型師,賣出的保險套數量,是其他任何組別的兩倍。激起他們想做好事、以及被看到在做好事的願望,會比任何金錢上的獎勵都還要有用。

將研究付諸行動

想建立有效的醫療推廣計畫,需要嚴謹的實驗設計,藉此明辨哪些因素可驅動人共同促進全民健康的福祉。在我的研究中,我採用的,是一套「診斷、設計、傳達」三階段的反覆循環檢視過程。這套流程,對任何想把行為經濟學法則應用在醫療推廣計畫的人來說,都能受用。

診斷

一開始,先試著定義你想解決的醫療保健難題。你可以把難題轉化成具體的問題:為什麼人們都不用蚊帳?為什麼他們不願意消毒家用水?為什麼婦女會意外懷孕?然後,你可以開始針對原因,發展出幾個假設。誠然,你會馬上聯想到那些有關成本、便利性、是否有這類醫療服務等實際原因,但辨識出人們在認知與行為上的局限,也同樣重要。這需要透過針對各方相關人士的訪談與焦點團體研究,才能挖掘出人們真正的動機,而不只是問問「病患」或「終端使用者」的意見就算了。這些前導性的質化研究工作會相當勞力密集,而且需要耗費相當多的時間,但它們最終會幫你省掉更多時間跟精力,因為你設計的計畫,問了正確的問題。

根據公共衛生調查,在尚比亞,約有一半的婦女懷孕個案,是屬於意外懷孕。這些意外或未經計畫的懷孕,不僅是對個人嚴峻的挑戰,對健康也是一大威脅:該國孕婦生產時的死亡率,位居全世界國家的前幾名,有一部分原因可能是,當地婦女各胎之間的間隔時間太短。我另一個在盧薩卡主持的研究中,探尋婦女在並不想要孩子的情況下,卻仍懷孕的理由,以便找出幫她們控制小孩數量的方法。我們詢問她們避孕工具的易得性、就診時需等候的時間、成本,還有其他與她們做決定有關的實際原因。我們得知,很多婦女會把避孕藥藏在家中的洗衣間,或是裝穀物的罐子裡,而當我們進一步追問時會發現,夫妻兩方對理想的小孩數目看法迥異。此外,也有丈夫言明禁止妻子使用避孕藥。如此一來,顯然避孕工具的易得性並非主要阻礙,妻子不願意讓丈夫失望,或是激怒丈夫的心情,可能更加重要。因此,我們假設,意外懷孕問題的解決方法,不僅是提供避孕工具,更攸關家庭互動關係的釐清。

設計

下一步,是設計實驗來測試你的假設。任何想測量介入措施效果的實驗,如果沒有考量可供比較的控制組,貢獻都不大。儘管在許多學門裡,已習慣進行隨機化、納入控制組的實驗測試,但這種標準化的設計,在全球發展研究裡仍不夠普遍。

在尚比亞的研究裡,基於上述所得的假設:丈夫的意見對婦女是否使用避孕藥的決定而言,可能和避孕藥的易得性具有同等的影響力,我們設計了一項實驗,來測試並凸顯它的效果。我們在盧薩卡的低收入地區,招募了1,800位婦女,她們都屬於同一個大型的公立診療中心服務的範圍。我們把她們隨機分成控制組和實驗組。針對實驗組裡的婦女,我們隨機在丈夫在場或不在場的情況下發放兌換券,婦女可以持兌換券到診療中心,立即接受免費的避孕藥注射,或是兌換其他種類的避孕工具。在控制組裡的婦女,我們並不發放兌換券,不過在研究結束時對她們進行訪問。我們對三個主要的結果感興趣:這些婦女是否真的使用了兌換券?她們選擇了哪一類的避孕工具?這項計畫對婦女的懷孕現況又有何影響?

有了這些資訊,外加歷時兩年蒐集各項質化與量化的研究資料,我們期望了解婦女自己的成本/效益分析過程,好讓我們設計出更有效、效果更持久的醫療推廣計畫。

傳達

透過進行一項嚴謹設計的測試,不僅能檢驗你提出的假設是否正確,同時也幫你找出有效的介入措施、提出新的問題。若是藥物,這麼測試得到的結論會很明確:一號藥物比二號藥物更有效。然而,在醫療計畫發展的領域,答案就沒這麼非黑即白了;實驗往往要透過反覆循環檢視的方式來完成,因為實驗結果總會指出更新、更經過深思熟慮後提出的問題。每次循環都會導向更進階的「傳達」,也就是以更有效的方法,來處理醫療系統面臨的挑戰。

在兩年的盧薩卡研究尾聲,我們發現,相較於控制組的婦女,拿到免費兌換券的女性,避孕的比例較高;但只有那些獨自拿到兌換券的婦女(相較於有丈夫陪同的婦女),意外懷孕的個案數降低了,有57%的下降幅度。結果顯示,讓女性能取得避孕工具,而且讓她們有機會把東西藏起來,或是私底下使用,是減少意外懷孕發生的關鍵。

不過,我們的調查跟質化研究也發現,那些要瞞著丈夫偷偷避孕的尚比亞婦女,內心很掙扎,而且對此感到不安。沒錯,她們生的小孩的確變少了,但心理壓力卻變大了。由此可見,私下提供婦女避孕工具雖然有效,卻不是最理想的策略。我們的研究成果可提供將來相關研究參考,期許未來的研究者,能深入探究為何丈夫會比妻子想要更多小孩,還有可利用哪些措施,去改變他們的偏好。有一項正在蓬勃發展的研究,焦點就在向丈夫宣導,若是各胎間隔時間過短,對妻子的健康會產生哪些威脅,看丈夫在獲悉這些資訊後,是否會對應該要生幾個孩子這一點,有不同的想法。

想共創全民健康,若能充分掌握人們內在的動機,就能用小小的投資,發揮很大的效用。一袋價值區區一美元的扁豆,就能成為鼓勵人接受預防注射的大功臣;小小一張海報,竟比金錢報酬更有效,更能鼓勵髮型師投入公共衛生工作。因此,倘若我們忽略那些微不足道、價格低廉,但有力的介入措施,就顯得過於短視,因為它們正是幫助促進全球人們健康福祉的關鍵。

(陳佳穎譯自“Rx: Human Nature,”HBR, April 2013)



娜娃.阿斯勒夫 Nava Ashraf

哈佛商學院副教授。


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