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駕馭複雜

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2011年9月號

從價值鏈創造三贏

邱淑媞 Shu-Ti, Chiu , 羅玳珊 Ethel Lo
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全球各國的醫療體系、健保成本都是大問題,為何醫療體系不能運用企業界行之有年的管理工具來改善績效?

全球各國的醫療體系、健保成本都是大問題,為何醫療體系不能運用企業界行之有年的管理工具來改善績效?本期柯普朗(Robert S.Kaplan)和波特(Michael E.Porter)所著的〈為醫界把脈〉就提出一個正確計算醫療成本的做法,希望以此為基礎,協助醫療體系改善流程,提高績效。台灣的健保制度雖受到國外肯定,但在需求面和供給面仍存在許多問題,隱憂甚大,行政院衛生署國民健康局局長邱淑媞運用波特「價值競爭」的概念,希望醫療體系減少不必要的消耗和一味的節流,而能建立價值鏈,為民眾、醫療機構、政府創造三贏。本刊專訪邱淑媞,以下就是經過整理編輯的採訪內容。

從管理角度解決醫療問題

《哈佛商業評論》問(以下簡稱問):柯普朗和波特在本期的〈為醫界把脈〉一文中指出,醫療機構目前計算成本的方式有誤,因此無法有系統地持續削減成本,也無助於改善流程或提高績效。妳認為其中的觀念和做法,有哪些地方值得台灣醫療體系參考?

邱淑媞答(以下簡稱答):對歐洲人來說,台灣的醫療體系和美國很像,在供應端有很多私立醫療機構、競爭激烈。不過,在給付端,臺灣比較像歐洲,是單一付費者( single payer),由政府主辦,但美國則是群雄並起,而且是以商業保險為主。美國人很認份,知道天下沒有白吃的午餐,他們不斷支付非常高的保費,得到的卻遠不如他們的期望;台灣則相反,民眾非常吝於付出保費,但慢性病、新藥、新技術卻愈來愈多。所以更必須嚴肅思考,就上游的預防保健和慢性病防治,幫助民眾沒病的不要變有病、小病不要變大病,從而節省下游的健保開銷。醫療體系的特色,就是你怎麼付錢我就怎麼做,我覺得這是滿大的挑戰。所以,我一直對麥可.波特有興趣,覺得他提出了不一樣的思維,而且從管理的角度,試著提出一些新的做法去解決問題。

問:台灣醫療界的情況,有哪些問題最急待改善?

答:病患的需求端有很大的改變,必須因應。以前病患自己會去找醫生求診,而且絕大多數急性的病症可能是一、兩次就可以解決的,醫院體系用比較被動式( reactive)的方式,因應病人的要求或症狀,提供服務就可以了。可是,老化問題愈來愈多,真正對社會或個人影響比較大的問題,往往沒有症狀,像是高血壓平常沒有症狀,但出現症狀後就已經很嚴重了,可能會導致中風;癌症和慢性病都是這樣,但是病人的觀念和求醫行為還沒改變過來。醫療必須因應這樣的挑戰,要改用主動出擊、前瞻式的服務,預見病人的需要,知道如何去發現和處理病人自己不覺得怎樣的問題,而且健康管理和慢性病都需要不只一次的處理,要有辦法和病人發展出伙伴關係,長期合作。

問:供應端的問題是什麼?

答:我覺得,給付的管理和醫療提供者的管理是可以放在一起看的;你怎麼設計遊戲規則,大家就會跟著怎麼走。台灣民眾不想繳保費,健保就必須做總額管制,但總額底下,各人拿到多少給付?還是靠計算點數,論服務計酬( fee for service),服務愈多才能拿到愈多點數,於是大家拚命做,開藥、開刀、開檢驗、開住院單 ..。假如給付方式是鼓勵醫療的使用和資源的消耗,大家就不斷做這樣的事情以便獲得給付。結果,從醫師、護士到檢驗師、藥師都覺得很辛苦,變 成血汗醫院、血汗診所,民眾的健康卻沒有變得更好。

比較聰明的給付方式,應該不是看你消耗了多少資源,而是看你產出了多少健康再來給付。我在管理市立醫院的時候,曾經推動過依品質表現給予補助的做法。我們有一個八大疾病的品質保證計畫,訂出一套臨床路徑,照SOP去提供服務,市府補助臨床團隊聘請門診經理,負責個案管理、衛教、團隊協調以及追蹤統計所有病人的病情控制狀況;品質表現好的醫院還有額外補助。但過了幾個月,有院長來找我,說急診量降了很多,大事不妙。但我心裡老早知道,我們做這些事就是會減少急診跟住院,甚至把病控制穩定之後,連門診都會減少,因為病人連續三個月只要憑慢性病連續處方箋去藥師那邊領藥就可以了。但院長們卻強烈反應,說這樣會害醫院倒閉。

以價值為基礎的競爭

問:針對這些問題,有什麼方法可以解決?

答:麥可.波特講到競爭力的時侯,提出以價值為基礎的競爭( value-based competition),論價值競爭、論價值給付,而不是紅海市場削價競爭,那是論成本競爭、零和遊戲,病人、醫界、社會三輸。

價值是什麼?對個人來說,價值是病人的健康,家庭幸福,社會有生產力;對醫療體系來講,價值就是可長可久,做對的事能改善國民的健康結果,也能得到合理的待遇,而且擁有專業尊嚴。比方說,醫院可以設計一個臨床路徑,這就像是波特在談到價值策略的時候講的,針對重要的疾病或狀況去設計流程,每個疾病或狀況有不同的流程。

但臨床問題很多,要從哪些優先著手去做流程設計?從國家的角度來看,可以從整個社會的需求來評估,找出幾個造成大量醫療開銷和民眾死亡、失能的關鍵疾病,像是癌症、心血管疾病或代謝症候群、腎臟病。此外,也要找出影響這些關鍵疾病的危險因子加以處理,包括抽菸、飲食、運動和肥胖,台灣還多了一個檳榔的問題。針對這些關鍵疾病和危險因子,設計臨床路徑,並納入醫院診所的資訊作業系統。醫院在設計臨床路徑的時候,具有某些危險因子的人,就會連動一套問題,像是有吸菸的人,就給他戒菸的建議,如果病人拒絕也一併記錄下來。

引導醫療體系改變

找出重大問題建置流程之後,另一件重要的事是資源配置,藉著遊戲規則的設計來引導醫療體系調整內部資源。像波特很重視時間成本,人和時間其實是很重要的,但以前我們都沒有把這些考量進去。

舉例來看,傳統的論件計酬其實只看用了多少耗材,不看人力的消耗。現在,因為有了資訊系統的設計,除了對於癌症有一整套從測量到追蹤的計畫,我們還補助他們人力,讓醫院聘請專門的照護管理師(care manager),全國一共聘了約1,350位,負責通知病人來做篩檢,如果篩檢結果是陽性,就追蹤看他們有沒有進一步確診,確診之後有沒有繼續治療等。

另外,我們還會要求醫院檢視是否有足夠的「服務」資源。像是只要醫院有門診,就應該要有四大篩檢的服務,而且要可以「快速通關」,病人不會因為等太久而不願意去檢查。這樣一來,需求就會增加,醫院就要檢視需要增加哪些服務、資源和人力,這樣的資源重新配置才會對民眾的健康有價值。

另外,「測量」也很重要,要重視或給付什麼,就要測量什麼。現在,我們的兒童健檢、成人健檢、癌症篩檢,都開始要申報結果,甚至要追蹤存活率,這些就是在測量價值。

問:醫療院所如果想把波特的理論導入醫院管理,應該注意哪些事?

答:其實,我們醫療體系講的價值鏈,跟波特講的價值鏈是完全一樣的,方法也都一樣。但有兩件事情要突破:第一個,就是這樣的價值轉型行動,醫學中心也要參加。愈是去醫學中心的病患,愈是需要在健康上好好補強;各種病都有辦法透過一套好的管理方法來改善,包括飲食、運動、正確用藥,此外,每個人都需要定期疾病篩檢。另外,就是許多醫院的院長已經開始關心到這個問題,接下來就是針對不同專科領域的中階主管和醫護人員,讓大家都有這樣的概念,醫療人員如果不認同的話,上面再怎麼講都沒有用。





本篇文章主題健康照護