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駕馭複雜

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2011年9月號

為醫界把脈

How to Solve The Cost Crisis In Health Care
羅伯.柯普朗 Robert S. Kaplan , 麥可.波特 Michael E. Porter
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醫療的最大問題,不在於保險或政治,而是以錯誤的方法,衡量錯誤的東西。因此,提出「平衡計分卡」的柯普朗,以及提出「競爭五力」的策略大師波特,這兩位哈佛商學院教授闡述如何控制成本,進而解決這個棘手的危機。

美國醫療成本目前超過國內生產毛額(G D P)的17%,並持續上揚。其他國家醫療開支占GDP的比率較少,不過也是呈上揚的趨勢,原因不難理解。人口老化與新醫療方式的研發,是導致醫療支出節節攀升的部分原因。而其中「不當誘因」(perverse

incentive)也是原因:第三方付費者(保險公司和政府)是根據醫療流程給付,而不是根據達到的成效給付;病患幾乎不需要為醫療服務的成本負擔什麼責任。

但很少人承認成本日益攀升的根本來源是,衡量成本的系統出了問題。更明確地說,就是大家完全不知道醫療病患需要多少成本,更別說那些成本和成效相比是如何了。醫療提供者不關注治療單一病患的整個療程需要多少成本,而是集合分析某專科或服務部門的成本。

更糟的是,連醫療系統的參與者,也對成本的定義沒有共識。政治人物和政策制訂者談論削減成本和「彎曲成本線」(也就是減緩成本上升的趨勢)時,通常是指政府或保險業者付給醫療提供者的金額,而不是醫療提供者的醫療服務成本。削減付費者的給付額,的確減少了保險業者的負擔,及醫療提供者的營收,卻無法降低醫療服務的實際成本。醫療服務者也有同樣的混淆,他們通常不是根據提供醫療服務實際使用的資源來配置成本,而是根據流程、部門、服務獲得的保險給付額來配置成本,不過,保險給付是根據對醫療密集度的假設,但那些假設既武斷又不精確。

問題出在成本計算上

成本計算制度不良,會導致嚴重的後果。管理界有個眾所皆知的道理,沒衡量過的東西就無法管理,也無法改善。醫療提供者誤解了成本,因此無法把成本和流程改善,或是成效連在一起,導致無法系統化地持續削減成本。醫療提供者和付費者採用簡化的行動,例如,齊頭式刪減昂貴的服務、員工薪資、人力。但對醫療的組成成分,或是特定項目的費用類別,隨意設定一個開支上限,不僅節省的開支相當有限,還會造成系統的總成本上升,以及更糟的結果。例如,付費者推出更高的共同負擔費用(copayment),以限制昂貴藥物的使用,但萬一病患的整體健康惡化,後來需要更多醫療服務,反而會造成系統其他地方的成本大幅膨脹。

成本衡量不當,也會導致龐大的跨服務交互補貼,醫療提供者在某些服務上獲得大量的保險給付,其他服務則蒙受損失。這些交互補貼,導致醫療供給與效率嚴重扭曲。無法適切衡量成本,也無法比較成本和成效,是造成醫療動機問題的根本原因,嚴重阻礙大家改採更有效的保險給付方式。

最後,成本與成效的衡量不當,也表示有效率與成果的醫療提供者未獲獎勵,無效率的醫療提供者則沒有動機改善。如果醫療與流程改善,減少大家對高保險給付醫療的需求,那些進行改革的醫療機構反而可能會受害。在缺乏合適的衡量系統下,競爭失去了健全動態(最高價值的提供者擴張,蓬勃發展),只剩零和競爭,醫療提供者只鎖定高給付的服務,把成本移到其他單位,或是做零碎、無效率的單項成本刪減,破壞了價值。目前的醫療改革計畫,讓大家更常接觸目前這套無效率的系統,卻未處理根本的價值問題(如何以更低的總成本,提供更好的成效),反倒讓情況更加惡化。

還好,我們可以改變這個情勢,補救方法不需要醫療科學的突破,或是由上而下的政府規範,只需要精確衡量成本,以及比較成本和成效的新方法。我們的方法,是把病患和他們的病況,當成衡量成本及成效的基本分析單位,而不是部門、流程或服務。目前有幾家機構採行這種新方法,包括休士頓安德森癌症醫院(MD Anderson Cancer Center)的頭頸中心、波士頓兒童醫院的兔唇和顎裂單位、德國美好診所(Schon Klinik)的膝關節置換單位、波士頓的布里翰婦女醫院(Brigham & Women''s Hospital)。他們的經驗,證實了我們的看法:在醫療系統中採用精確的成本和價值衡量方式,可以產生改革的效果。

了解醫療價值

任何醫療系統的適切目標,應該是改善他們提供給病患的價值。醫療價值是由每元花費對病患產生的成效來衡量,服務項目或數量並不重要,提供的價值多寡才重要。更多及更貴的醫療,不見得就是更好的醫療。

為了妥善管理價值,我們必須衡量每位病患的醫療成效和成本。成效和成本的衡量,必須涵蓋某類病患的整個療程,這通常涉及多重專業組成的團隊,從診斷、治療到持續管理,多重介入。醫療狀況是指與病況相關的各種症狀,最好是以條理化的方式來處理,應該廣泛定義,涵蓋併發症和合併症。例如,糖尿病患者的治療,必須涵蓋內分泌科治療的相關成本,以及管理與治療血管、視網膜、腎臟病等相關病況的成本。至於基層醫療和預防醫療方面,價值衡量的單位是某種病患人口,也就是一群有類似基層醫療需要的團體,例如,健康兒童、有多重慢性病症狀的虛弱老人。

我們來探索醫療價值等式的第一個要件:醫療成效。病況或病患人口的醫療成效,應該從多面向衡量,包括存活、運作能力、醫療持續時間、不適感和併發症,以及復原的持久性。更好的成效衡量,可促進醫療價值的大幅改善,因為醫療提供者的動機,會從投入高給付的服務,轉向改善病患的健康。衡量醫療成效的方法以前就提過,尤其是波特2010年在《新英格蘭醫學雜誌》(New England Journal of Medicine)上發表的〈醫療的價值是什麼?〉(What Is Value in Health Care?)一文。

儘管衡量醫療成效日益受到關注,衡量提供那些成效所需的成本(價值等式的第二要項)則較少受到關注。在價值架構中,相關成本是病患在完整療程期間(包括醫療相關併發症及合併症)使用一切資源的總成本:臨床和行政人員、藥品及其他補給品、裝置、空間、設備。以類似的成本來改善結果,或是降低治療病患涉及的總成本,同時維持醫療成效的品質,這些都可提升醫療的價值。

影響醫療價值的一大因素是:較好的成效,常和較低的療程總成本密切相關。例如,多投入早期偵測及更好的疾病診斷,可避免病患受苦,後續的醫療也較不複雜和昂貴。減少診斷和醫療延遲,可減少健康的惡化,也可因減少醫療所需資源而降低成本。其實,醫療領域比我們碰過的其他領域,更有可能改善成效,同時削減成本。發揮這項潛力的關鍵,在於結合精確的成本衡量系統,以及系統化的成效衡量。有了這些強大的工具,醫療提供者就能更有效率地運用醫療人員、設備、設施與行政資源,簡化系統內病患的流程,選用改善成效的醫療方式,同時消除無法達到成效的服務。

醫療成本的挑戰

要精準衡量醫療成本很難,首要原因在於醫療服務的提供就相當複雜。病患治療涉及多種不同資源:人員、設備、空間、補給,這些資源各有不同的功能和成本。流程中資源的運用,是從病患首次接觸組織開始,中間經過臨床諮詢、治療、行政流程,直到醫療完成。病患在系統中經歷的流程,要視他的病況而定。

醫療路徑已經很複雜,但如今高度分散的醫療方式,讓路徑問題更加惡化。許多大型獨立組織參與病患治療,此外,醫療方式也各不相同,同樣病況的病患,常採用不同的醫療路徑。這種缺乏統一的現象,有部分是源自於醫療的醫術性質:同單位做同樣醫療的醫生(例如全膝關節置換術),常採用不同的程序、藥物、裝置、測試和設備。以作業管理的術語來說,你可以把現在的醫療,形容成高度客制化的工作坊。

現有的成本計算系統,是衡量個別部門、服務或輔助活動的成本,常鼓勵大家把某類服務或供應者的成本轉到另一類,或是轉嫁給付費者或消費者。對個別組織單位進行成本微觀管理,不太能降低總成本或改善價值,實際上可能還會減少醫療效果;等於是提升行政成本,反而破壞價值(關於目前成本系統的問題,見邊欄的三大迷思)。

任何精確的成本系統,必須在根本上考慮到病患經歷醫療系統時,會用到的一切資源總成本,也就是追蹤個別病患歷經臨床與行政流程的順序和持續期間,這也是如今大多數醫院資訊系統仍無法做到的。不過,現代科技的進步,很快就會大幅改善醫療提供者的追蹤能力,讓他們追蹤個別病患使用的資源類別與數量。目前,我們可能做到的,是判斷某種病患經歷的主要路徑,就像我們試行醫療站所做的那樣。

醫療提供者若可準確估計個別病患使用的一般路徑,就可採用時間導向的作業基礎成本制(time-driven activity-based costing,簡稱TDABC)來精準配置成本,輕鬆把成本配置到路徑的各個流程步驟上。這種改善的作業基礎成本法,只需要醫療提供者在每個流程步驟中估計兩個變數:流程中所用各資源的成本、病患使用各資源的時間(見柯普朗和史蒂芬.安德生〔Steven R. Anderson〕的〈時間導向的作業基礎成本制〉〔“Time-Driven Activity-Based Costing,” HBR, 2004〕)。

最初施行時,這樣的成本系統可能看起來很複雜,但複雜的不是方法,而是現今大家各不相同的醫療系統,治療病患的流程紀錄不當,資產和費用類別也無法對應病患的流程。當醫療提供者開始把各單位按病況重新組合,把治療方案和流程標準化,並改善資訊系統之後,使用TDABC系統會變得更容易。

兩位作者的其他文章

衡量價值與成效

● 〈醫療的價值是什麼?〉(What Is Value in Health Care?),波特, 《新英格蘭醫學雜誌》,2010年

● 《重新界定健康保險:如何依結果創 造價值取向的競爭》( Redefining Health Care: Creating ValueB a s e d C o m p e titi o n o n Results ),波特和緹絲柏格(E.O. Teisberg),《哈佛商業評論》出版 社( HBR Press), 2006年

● 〈醫療改革策略:邁向價值取向的系 統〉( A Strategy for Health Care Reform: Towards a Value-Based System),波特,《新英格蘭醫學 雜誌》,2009年

時間導向的作業基礎成本制

● 《時間導向的作業基礎成本制:有效 追求高獲利的更簡單方法》( TimeDriven Activity-Based Costing: A Simpler and More Powerful Path to Higher Profits ),柯普朗和安德 生( S.R. Anderson),《哈佛商業 評論》出版社,2007年

● 《成本與效益:使用整合成本系統 以驅動獲利和績效》( Cost and Effect: Using Integrated Cost Systems To Drive Profitability and Performance ),柯普朗和庫伯(R. Cooper),《哈佛商業評論》出版 社,1998年

想了解TDABC在醫療環境中如何運作,要先探討一個簡化的例子。

病患成本計算:簡化例子

以病患瓊斯為例,想估計瓊斯看門診的總成本,我們先要找出他經歷的流程,以及每個流程使用的資源。假設用到行政流程(掛號、登記、取得第三方保險給付的文件)和診療流程,只需要三種門診資源:行政人員(艾倫)、護士(懷特)、醫生(葛林)。

我們從估計前兩個參數開始:病患在流程中使用各個資源的時間多寡(產能)。從三位人員提供的資訊,我們得知瓊斯在行政人員艾倫那裡花了18分鐘(0.3小時),在護士懷特那裡做初檢花了24分鐘(0.4小時),讓醫生葛林檢查與診斷的時間是9分鐘(0.15小時)。

接著,我們以下面的等式計算各資源的產能成本,也就是病患使用資源每小時或每分鐘的成本:

分子是加總提供醫療資源的所有相關成本,例如,艾倫、懷特或葛林。這是從每個人的完整薪酬開始算起,包括薪水、工資稅、福利(例如健保與退休金)。之後再加上讓他們三人服務病患的其他相關資源成本,這通常包括和員工督導、空間(每位員工的辦公室)、設備、資訊科技、平常工作使用的通訊系統等有關的成本,按比例計算。如此一來,許多組織的共用或輔助資源的成本,就可以配置到和病患直接互動的資源上。

例如,督導成本可按一個經理督導幾個人來計算,空間成本則視占地大小和租金而定,IT成本是根據每個人使用的電腦和通訊產品與服務來計算。假設我們發現護士懷特的總成本如下:

接著,我們來算護士懷特能照顧病患的時間:也就是成本等式的分母。這是從每年365天算起,減掉員工無法工作的時間,計算如下:

所以,護士懷特每個月可照顧病患的時間是112小時(一天6小時,一個月18.7天)。以每月的資源成本(7,280美元),除以每月的可用時間(112小時),就算出護士懷特的產能成本:每小時65美元。

假設類似的計算,得出行政人員艾倫和醫生葛林的產能成本,分別是每小時45美元和300美元。

我們計算瓊斯看病的成本時,是直接以每項資源的產能成本,乘以瓊斯運用資源的時間(小時數),接著把這些資源加總:

如本例所示,在TDABC系統中,精確計算醫療成本很直接。儘管這個例子的確很簡化,但幾乎涵蓋了醫療提供者估計病患整個療程的成本時,需要的一切根本概念。

涵蓋個別病患整個療程的成本,醫療提供者和付費者就能處理任何成本問題。醫療提供者可按年齡、性別、合併症、醫療設施、醫生、員工、付費者,來加總、分析病患的醫療成本。他們可計算任何病患類別或子類別的總成本和平均成本,同時掌握各類別成本變動來源所需的個別病患詳細資料。

成本衡量流程

看完簡化的例子,現在我們來看,試行我們新方法的醫療機構,如何用七步驟來預估治療病患的總成本。

1. 選定醫療狀況。

首先,我們具體指明要計算成本的是哪種病況(或病患人口),包括在病人的療程期間,會影響他使用哪些流程與資源的所有相關併發症和合併症。我們針對每種病況,定義療程的起始與終止。對慢性病,我們是選一段醫療時間,例如一年。

2. 定義醫療價值鏈。

接著,我們具體指出醫療價值鏈(care delivery value chain,簡稱CDVC),畫出醫療病患的主要活動及地點,CDVC是把焦點放在整個療程上,而不是個別流程,但大多數的流程改善和醫療精實計畫,通常是以個別流程為分析單位;「醫療價值鏈」這個表,顯示布里翰婦女醫院為嚴重膝蓋骨關節炎的患者所開發的CDVC。這個療程概觀,有助於找出衡量成效的相關面向,也是繪製流程活動的起點。

個案研究:醫療價值鏈

嚴重的膝蓋骨關節炎需要置換膝蓋

醫療價值鏈是敘述性和規範性的工具。醫療價值鏈(CDVC)系統化地規畫療程的全套活動,涵蓋多個醫療 提供者和非醫療的護理情境,讓我們分析這些活動合在一起時,如何創造病患價值,以及給予醫療提供 者一個分析、改善、整合醫療結構的系統化方法。

關於CDVC的更多資訊,請見《重新界定健康保險:如何依結果創造價值取向的競爭》,波特和緹絲柏格,《哈佛商業評論》出版社,2006年

3. 規畫醫療中各項活動的流程圖。

接著,我們為醫療價值鏈中的各個活動,規畫詳細的流程圖,涵蓋病患在療程中採用的路徑,包含路徑上各流程涉及的所有產能供應資源(人力、設施、裝置),有些是病患直接使用的,有些是為了能取得主要資源。「新病患流程圖」顯示安德森醫院頭頸中心療程裡某區段的流程圖。除了找出各個流程用的產能供應資源外,也找出流程中直接用到的消耗補給品(例如藥物、針筒、導管、繃帶),這些不需要在流程圖裡顯示出來。

我們的試行醫療站使用好幾種方法創造流程圖,有些專案團隊會逐一訪問醫生,以了解病患流程。有些則是召開「重要會議」,讓來自各個領域和管理層級的人齊聚討論流程。即使在專案初期,這些會議偶爾會找到馬上改善流程和成本的機會。

4. 取得各個流程的時間估計值。

我們也估計各個醫療提供者或其他資源,在流程的每個步驟中,花多少時間在病人上。流程需要用到多種資源時,我們會估計每種資源需要的時間。

如果流程時間短,成本不高,病患之間的差異不大,我們建議使用標準時間;而不是投入資源,來記錄實際的時間。只有費時、難以預測的流程,才需要測量實際的時間,尤其是牽涉到多位醫生和護士進行複雜的醫療活動時,例如大型手術,或是檢查有複雜病狀的病患。

TDABC也很適合掌握流程變化對成本的影響。例如,看病時需要喉鏡檢查的病患,需要額外的流程步驟。時間估計值和相關的額外資源,可輕易加入病患的整體時間等式中(見新病患流程圖)。

為估計標準時間和時間等式,我們的試行醫療站發現,把參與某套流程的人都集合起來做焦點討論,這樣很有效。在未來,我們預期醫療提供者會用手持電子系統、條碼、RFID裝置來記錄實際的時間,尤其在TDABC變成衡量醫療成本的一般公認標準時。

5. 估計提供醫療資源的成本。

在這個步驟中,我們估計醫療病患時,各種相關資源的直接成本,直接成本包括員工薪酬、租賃設備的折舊、補給品或其他營運費用。這些資料是從總帳、預算系統、其他IT系統取得,變成計算各種資源產能成本的分子。

我們也必須考慮到,許多醫生除了醫療外,也投入教學與研究,尤其是學術醫療中心裡的醫生。我們建議估計醫生花在醫療活動的時間比率,然後以醫生的薪酬乘上比率,得出醫生的醫療成本。其他的薪酬應歸屬於教學和研究活動。

接著,我們找出提供醫療主要資源時的輔助資源。在人力資源方面,就像病人瓊斯的例子一樣,包括督導員工、空間和設備(辦公室和病患治療空間),以及輔助員工面對病患的企業功能性部門。

在計算補給品的成本時,我們納入取得補給品,以及提供補給品給病患使用的資源成本,例如,採購、收貨、儲藏、消毒、提供。

最後,我們需要配置那些輔助部門和活動的成本(它們是輔助面對病患的工作),我們像第三步驟那樣繪製流程,然後根據病患對這些部門的服務需求,運用第六步驟提到的流程,來計算與配置哪些面對病患的資源耗費多少成本。

這種配置輔助成本的方法,和目前的做法大不相同。為了說明,我們來比較某個中央化部門在消毒兩種手術工具時的資源配置:全膝關節置換術和心臟繞道手術。現有的成本系統,通常把較高的消毒成本配置給心臟繞道手術,而不是全膝關節置換術,因為心臟繞道手術的收費(或直接成本)較高。不過,在TDABC下,我們知道膝蓋手術的工具通常較複雜,需要的消毒時間和費用較多,所以膝關節置換手術的消毒成本應較高。

在計算輔助部門的成本時,「一的法則」是不錯的準則。輔助部門只有一個員工時,可把它視為固定成本,那項成本可以完全不配置,也可以像現在那樣,用簡化的方法配置。但部門不止一個員工或一種資源時,就是變動成本了。這個部門會因服務需求增加,與提供的服務增加,而擴大工作量。他們的成本應根據病患流程來配置,因為病患流程需要他們的服務。

負責估計供應資源成本(產能成本的分子)的專案團隊,應該要有財務、人力資源、資訊系統方面的專業。他們可在醫生和團隊成員(有品管和流程改善專業)規畫流程和估計時間時(第三和第四步驟),同時估算成本。

6. 估計各資源的產能,計算產能成本。

判斷員工的實際產能(產能成本等式的分母),需要估計三種時間,那三個值是從人事紀錄和其他來源收集:

A. 每年每位員工實際工作的天數。

B. 員工每天可工作的時數。

C. 每個工作天用在非病人相關工作上的平均時數,例如,休息、訓練、教育、行政會議。

對時間分別花在看診、研究、教育上的醫生來說,我們會扣掉研究和教育活動的時間,算出每個月可看診的時數。

至於設備資源方面,我們是算每項設備每月可使用的天數,以及每天可使用的時數來衡量產能。算出來的數字,是設備產能的上限,大多數醫療設備的實際產能利用有時較低,因為設備產能是一整筆供應。例如,假設一項設備每月可驗血一萬次,醫院決定買這項設備時,知道他們每月只需要驗血六千次。在這個情況下,我們會做調整:成本系統應以驗血六千次所需的時間,作為資源的產能。否則,這項設備實際做的測試,只支應了60%的成本。如果醫療提供者後來以設備做較多次的測試,他們可隨之調高產能。

這種產能計算方式,是依循「一的法則」,當組織只有單一設備時,應該採用這種方法。假設醫療提供者有12個設施,每個設施都有每個月可做一萬次檢測的設備,但每個設施每個月都只做六千次測試。在這種情況下,每種資源的產能應設成每月一萬次測試,而不是預期的次數。我們希望醫療供應商在多處或多個設施提供產能時,系統會顯示未用產能的成本,而不是合併計算昂貴設備的使用。

除了產能取得是合起來計算外,尖峰負載需求、突湧性產能、為未來成長取得的產能,都應該列入考慮。這點同時適用在設備與人力上;那些因素可合併,但處理方式超出本文討論的範圍。

實務上,我們發現昂貴設備的產能使用不足,通常做決策的人並不知道這個情況,因為成本系統無法讓人看清楚資源利用率。TDABC法解決了那個問題,稍後會說明改善資源產能利用率的機會。

為計算資源的產能成本,我們直接把資源的總成本(第五步驟)除以實際產能(第六步驟),得出一個費率(每小時或每分鐘的美元價或歐元價)。

7. 計算醫療病患的總成本。

第三到第六步驟建立了TDABC系統的架構和資料組成。最後一步,專案團隊直接以各病患流程中用到的各個資源產能成本(包括相關的輔助成本),乘以病患使用該資源的時間(第四步驟),算出醫療病患的總成本。把病患療程中各個流程用到的成本全部加總起來,就是醫療病患的總成本。

改善價值的機會

我們的新方法,積極讓醫生、醫療團隊、行政人員、財務專業人士參與建立流程圖,估計病患在療程中使用的資源成本。這樣可銜接起經理人與醫療團隊的歷史鴻溝,以往常因此導致雙方關係緊張,為成本刪減步驟而僵持不下。TDABC建立共同的資訊平台,可促使醫療提供者根據對實際醫療流程的共同了解,開發創新。德國的美好診所原本已有卓越的部門成本控管系統,在試行TDABC後,讓他們有了改善流程,以及重建醫療服務的有效新方法。善用價值創造機會(這些機會之前因成本系統不足與封閉而隱藏起來),是解決醫療成本問題的關鍵。我們來看適當的成本計算方式,會帶來哪些最有前景的機會。

消除非必要的流程變動,以及無法增添價值的流程。在我們試行的醫療站中,我們發現醫生在同一設施的同一單位內,進行同樣醫療服務使用的流程、工具、設備和材料,都有很大的不同。例如,在全膝關節置換方面,醫生採用不同的植入裝置、手術器材、手術罩、補給品,因此在同一地點治療同一種病患,可能會有很大的成本差異。手術單位現在可衡量每個醫生產生的成本和成效,所以醫療事業的領導人可針對如何標準化醫療流程,以減少成本變動,以及限制使用無法明顯改善成效的昂貴方法與材料,做更有建設性的討論。

除了減少流程變動外,我們的試行醫療站,也消除無法改善成效的流程,例如,美好診所得知許多測試並未提供改善成效的新資訊時,便縮減共同實驗室裡的測試範圍。

比較同樣病症在不同國家的醫療方式,也可看到改善的良機。德國與瑞典為全關節置換療程提供的保險給付約8,500美元,這個金額包括所有醫生和技術服務,唯一不含的是門診復健。美國醫學中心的相對給付是三萬美元以上。由於這三個國家的醫療提供者,在關節置換醫療上的利潤差不多,美國提供者的成本,可能是歐洲國家的二到三倍。比較不同醫療站內醫治相同病症的流程圖和資源成本,可判斷多少成本差異是源自於流程、治療方案、生產力的變動,多少差異是源自於資源或補給品成本的差異(例如薪資和植入物的價格)。我們最初的研究顯示,儘管美國的投入資源較貴,美國設施成本較高的主因,是資源生產力較低。

改善資源產能利用。TDABC法找出各資源在處理流程及醫療病患上用了多少資源,以及還有多少資源閒置未用。經理人可清楚看出各個醫生、護士、技術人員、設備、行政人員,或是組織單位的未用資源產能有多少,以及成本多寡。資源利用資料也顯示,增加哪些資源的供應,以舒緩阻塞的流程,可提供更即時的醫療,服務更多病患,但只會稍微增加開支。

當經理人可清楚看到系統內有大量昂貴的資源產能閒置未用時,就能找出根本的原因。例如,一些昂貴的空間、設備、人力未充分使用,是因為病患從一個專科或服務移轉到另一個時,出現協調不當和延誤。另一個導致資源未充分利用的原因,是有需要時才使用特殊設備。一些提供病患難以預測及罕見醫療需求的設施,是刻意備有額外的產能。在這種情況下,了解實際使用產能的成本,應可促使大家討論如何整合那些病患醫療,是最好的方法。不過,很多額外的資源產能並不是為了不時之需,或是過程中的不當移轉,而是因為許多醫院和診所通常想為各種病症提供醫療服務,服務線分散,會導致醫療系統內到處都有昂貴的多餘資源。當醫療提供者每種科別都只處理一點病例時,也會導致成效不佳。精確的成本提供經理人一個寶貴的工具,整合病例少的醫療服務。這可減少未使用產能的高成本,也改善成效。

在適當地點提供適當流程。如今有許多服務,都是在資源過多的設施中提供,那些設施的設計是針對最複雜的病患,而不是一般病患。精確衡量在不同設施裡提供同樣服務的成本,而不是使用平均的直接成本,以及不正確的經常性成本配置,醫療提供者就會發現,在資源適切、低成本地點提供特定服務的機會。波士頓的兒童醫院已運用這種方式來調整醫療服務,不僅為病患和醫療從業人員改善了更多日常服務的價值及方便性,也把重症醫療設施的專業資源,集中投注在真正複雜的醫療上。

搭配醫療技巧和流程。檢視目前醫生和其他技術人員使用的一切流程,是否需要他們那個等級的專業訓練,這麼做也可以改善資源的使用。為TDABC規畫的流程圖通常顯示,有些目前由醫生負責的流程,其實可改由有適當技巧,但成本較低的醫療專業人士來做,也不會影響結果。這樣的替換,可讓醫生和護理人員有更多時間,專注在附加價值最高的角色上(邊欄:「癌症中心實施新方法」提到了一個試行醫療站的例子)。

癌症中心實施新方法

作者:海蒂.歐布萊特(醫管碩士)HeidiW.Albright、湯瑪斯.費里(醫師)ThomasW.Feeley

德州大學安德森癌症中心(UniversityofTexasMDAndersonCancerCenter)是美國國立癌症機構,也是指定的綜合癌症中心,位於德州休士頓。每年幫三萬多名新病患看診,約占休士頓區20%的癌症醫療服務,占全國癌症醫療比率約1%。安德森醫院是以病況為主的醫療中心,在療程中提供整合、跨領域的醫療。

我們和波特合作,努力擴大衡量醫療的成效,從2008年研究頭頸中心的2,468位病患著手。2008年12月,我們設立癌症醫療卓越中心支持這個計畫。2010年,和柯普朗在頭頸中心內推出一個試行計畫,以評估把現代成本會計運用到醫療上的可行性。

傳統上,安德森醫院是採用收費導向的成本會計系統。不過,我們發現它在很多層級的成本配置都有問題。首先,醫療中影響成本的因子已經變了,但成本配置法卻沒變,這使得成本不再反應現實。不僅如此,安德森習慣把較多成本配置到保險給付較高的服務上。由於即將展開的醫療保險改革,會讓醫學界從「論量計酬」,轉變成全套付款或總額支付制度,需要可按病況精確提供病患成本的成本系統。

為判斷TDABC是否能提供這樣精確的資訊,我們和一群醫生及內部財務人員參與一個試行研究。

我們從規畫醫療價值鏈開始,列出醫治病患的完整流程。在每個醫療區段,不管是門診醫療、診斷造影、開刀房、住院醫療、放射線醫療、化療,我們都列出流程圖,涵蓋所有相關的資源。每個流程區段都花了約四十小時才完成,參與畫流程圖的成員包括專案經理、專案協調者、流程設計專家、財務人員、醫療和事業經理、納入圖中的部門員工(見表:「新病患流程圖」)。

專案團隊接著估計每項任務需要花多少時間,以及每位醫療提供者的產能成本。在前台實際做這些任務的醫療人員協助我們確認所有的流程步驟、時間估計值、流程分岔點,而不是只找部門經理和資深領導人確認。

接著,我們預估每位病患在各流程階段的成本。一開始,我們只看人事成本,因為人事成本約占頭頸中心總成本的75%。在人力和時間限制下,我們第一次是使用近似流程,來配置支援部門的經常性成本。

我們的試行研究,也想要衡量新的成本法,是否能讓我們衡量醫療流程改變的結果,我們檢視病人手術前到麻醉評估中心(AAC)的流程。AAC的醫療長規畫了兩項計畫來改善績效:

(1)為術前診斷測試實施新的醫療準則;

(2)重新規人事任務,也就是請醫療助理做之前由護士負責的任務,請護士做之前由醫生負責的任務。

專案小組為AAC繪製改善前與改善後的流程圖,然後把TDABC模式的成本應用到圖中。修改的流程,使流程時間縮短16%(11分鐘),技術人員的成本減少12%,專業人員(醫生和其他醫療提供者)的成本降低67%。總成本減少36%,從每位病患約250美元(包括直接與間接成本),降為160美元。我們原有的成本系統,無法看出這些流程改善節省的成本。

為了看成本降低是否影響結果,我們檢視手術日因術前診斷檢查不足而取消的個案,因為取消手術是麻醉評估流程導致的結果,可是我們發現取消手術的情況未受影響,所以,較有效率但成本較低的流程改善了價值。

我們覺得很值得實施TDABC,這需要投入大量時間,為所有的醫療領域規畫流程圖,但這些投資可以支持流程改善機會和促進醫療的標準化,因而產生額外的效益。或許更重要的是,新的成本法幫我們為流程改善設立優先要務,以及衡量他們的成本影響。

現在,我們完成了試行專案資料的分析,會把這個方法延伸應用到其他整合癌症醫療中心。我們把每個醫療中心現有的醫療成效衡量方式,和病患完整療程的成本合併運用時,更能有效促進價值改善,為醫療規畫全套價格。我們希望透過這項研究,以有說服力的證據,證明安德森的整合性癌症醫療策略真正提供了醫療價值。

加速療程。醫療提供者有很多可加速病患療程的機會,這能降低病患對資源產能的需求。例如,減少病患等候時間,可縮減督導病患與醫療空間的需要。加速療程也可改善成效,包括減少病患不確定與不安的時間,也降低併發症的風險,避免疾病惡化。醫療提供者改善流程與減少重複時,病患接受治療就不需要再苦苦等候。

整個療程的全面改善。現在的醫療提供者是按專科與服務建構,讓協調變得更複雜,干擾平順的運作,整合一個流程到下一流程的病患移動,導致很多流程重複。例如,在一般醫療流程中,病患會看到不同地點有不同的醫療提供者,每個地方都需要個別安排時間、掛號、醫療諮詢、診斷,不僅浪費資源,也導致延誤。TDABC模式讓人清楚看到行政與醫療流程重複的高成本,促使不同部門的專業人士合作,整合跨部門和專科的醫療。消除不必要的行政和醫療流程,是降低成本的一大機會。

醫療提供者了解療程各階段所花的時間和資源之後,就可改善整個療程,不單是部分步驟而已。醫生和醫護人員可把更多時間和資源投注在療程前端(例如病患教育及醫療團隊諮詢),以免病患在療程後期碰上代價更大的併發症及再度就診。

此外,這種資源與流程導向的方法,讓醫療提供者看清療程中有哪些寶貴的非收費活動,例如,護士諮詢時間、醫生打電話給病患、多科別的醫療團隊會議。這些活動通常可大幅提升效率和有利的結果。目前的系統把這些成本都藏在經常性費用中(見迷思1),因此上述那些重要的醫療活動容易遭到忽視,無人管理。

掌握收益

安德森醫院的湯瑪斯.費里(Thomas Feely)醫生告訴我們:「改善醫療品質的討論中,大多沒算績效改善的投資報酬率。即使真的衡量了投資報酬率,那些假設通常很粗略、不精確,有時還會高估。TDABC給了一個強大的工具,讓我們實際算出改善措施對成本的影響。」精確的成本法讓我們可計算、證實、比較流程改善的影響。

當醫療提供者以精確的成本法,把各種價值創造的機會,轉變成縮減開支的實際行動時,效益就顯現了。一個嚴酷的現實是:除非醫療提供者減少發薪、使用較少空間(以及較便宜的空間)、買較少的補給品、處理掉多餘的裝置,否則總成本其實不會下降。如今,醫療業者因保險給付減少,特別是那些聯邦醫療保險(Medicare)和醫療補助計畫(Medicaid)之類的政府健保,面臨營收壓力,於是用大刀闊斧的方式,任意刪砍跨部門的成本。那種方式會破壞醫療品質和供給。精確地計算出成本後,醫療提供者可把成本刪減鎖定某些領域,在那些領域裡,只要能實際改善資源使用情形,以及流程的效率,醫療提供者就能減少開支,又不需要限量供給醫療,或是在品質上讓步。

如今的醫療組織就像公司一樣,會做困難和費時的預算編列,以及產能規畫流程,這通常會導致激烈爭論、權力協商,失望也隨之而來。這些問題都是因成本系統不足而引起的,而這是可以避免的。

TDABC預算流程的第一步,是預估醫療提供者預期的病人數量和類型。有了這些預測,再結合治療各種病症的流程圖,就能預估需要的資源小時數。接著可拿這個數字除以各資源類別的實際產能,就能正確估算達成預估需求所需的每一個資源的數量。只要把各資源類別需要的數量,乘以各資源的每月成本,就能輕易得出未來每月預估的費用預算。

精確的成本法讓我們可輕易計算、驗證、比較流程改善的影響。如此一來,經理人幾乎可把各種成本都變成「變動」成本,他們可看出效率改善與流程創新,如何消減不再需要的資源開支。有了這些資源,經理人也可重新部署那些因流程改善而釋出的資源。領導人獲得一種以前從來沒有的工具:直接把有關病患需求和醫療流程的決定,與資源的費用直接連結在一起。

重新規畫保險給付

如果想阻止醫療總成本不斷攀升,保險給付的水準就要降低。但這個做法,會對醫療的品質和供給產生深遠的影響。全面性的刪減保險給付會破壞醫療品質,可能會導致嚴重的限量配給。想要削減成本,同時維持或改善醫療品質,需要精確知道達成想要的結果(治療個別病患),需要多少總成本。目前的保險給付系統,和實際的成本與成效脫節,讓醫療提供者和付費者都不願採用更有成本效益的治療流程。目前因缺乏計算成本的統計,保險給付費率通常是根據過去的收費而定,導致龐大的跨部門補貼,使某些醫療服務的保險給付特別優厚,有些醫療服務的給付則遠低於成本,導致醫院過度供應保險給付好的醫療服務,給付差的服務則供應不足,也缺乏創新。不過,只調整給付水準還不夠,真正的醫療改革,需要完全放棄目前複雜的論量計酬方式。付費者應引進價值導向的給付制度,例如涵蓋完整療程,包含併發症和合併症醫療的全套支付。價值導向的給付,促使醫療提供者以最低成本提供最佳醫療,減少併發症,而不是製造併發症。缺乏涵蓋整個療程的精確成本資料,一直是阻礙大家採用其他保險給付法(例如全套給付,這和價值比較相符)的主要障礙。

我們相信,我們提議的成本衡量改善做法,搭配更好的成效衡量方法,會讓第三方的付費者更有信心,採用更能有效獎勵價值的保險給付方式,減少不當的動機,鼓勵醫療提供者創新。醫療提供者若是知道病患完整療程的總成本,就可思考創新的給付方式,不需要擔心犧牲財務永續性。以證實可行、更簡單的醫療模式,更快、更有效率地提供想要的醫療結果,不做沒必要的服務,並不會導致營收下滑。

精確衡量成本與結果,是當前改革醫療業經濟法則的最有力方式,醫療領導人若能取得更精確與合適的成本數字,就可做出大膽與困難的決策以降低成本,同時維持或改善醫療結果。美好診所的資深經理人詹斯.狄伯格—威特朗醫生(Jens Deerberg-Wittram)告訴我們:「好的成本系統告訴你哪個領域值得處理,讓你有信心和醫療專業人士討論有關成本的棘手議題。」當醫療提供者和付款人更了解成本時,他們會看到許多真正在系統內做到「彎曲成本線」的機會,而不是因應由上而下的命令。精確的成本計算也會帶來許多機會,例如,流程改善、更好的醫療組織、新的給付方式,可加速創新步調和價值創造。我們發現,減少醫療成本又不犧牲醫療結果的機會相當多,精確衡量成本與成效,是化解醫療成本危機的祕密。

迷思1:收費是顯示醫療提供者成本的好指標

一般普遍混淆了醫療提供者的收費(也就是實際的保險給付),以及醫療提供者的成本,這是阻礙大家降低醫療成本的主要障礙。醫療提供者根據他們獲得保險給付的方式,來建構成本系統的重要面向,導致問題更加惡化。在美國,有一部分問題是「聯邦醫療保險公司」採用成本加成給付系統而導致的人為問題,系統要求醫院部門製作年度健保本報告(MedicareCostReport,簡稱MCR),按部門詳列成本和收費。醫院不是根據資源的實際使用情形,來規畫與維持正確的成本系統(有別於保險給付要求的規範標準),而是直接採用保險給付導向的系統。可惜,這方法從一開始就有缺陷,因為那是以彙整的資料來評估成本,是以錯誤的假設為基礎(部門中的每項可收費活動,都有相同的利潤)。給付導向的成本計算方式,也把重要但不能收費的活動成本(例如病患諮詢),一併放入龐大的經常性費用中,任意配置給可收費的活動。

雖然醫師服務的成本系統,和醫院使用的系統不同,但都有同樣的問題。美國醫生就像醫院一樣,獲得的給付不是根據個別病患使用資源多寡,而是根據醫師投入可收費活動時,對醫師勞力、看診費用、誤診費用等項目的相對需求平均估計值(這些相對需求稱為相對價值單位,簡稱RVU)。這些資源估計值,是取自醫師的專科小組和全國調查,醫師只要超估工時、把工作複雜化就能獲利。儘管RVU的估計,需要政府的保險給付人簽核,但並未在看診實務中系統化地衡量或確認。根據高度彙整,又可能不精確的估計值來給付醫生,為醫療系統帶來很大的誘因問題。當給付費率也用來配置醫生成本給病患時(這並非當初的目的),問題又更加嚴重。我們要放棄「收費或給付是反映成本」的概念。其實,資源(醫生、護士、個案管理師、設備或空間大小)不管是用來做高給付或低給付的服務,使用成本都一樣。成本是看運用了某項資源多少的可用產能(時間)來醫療某個病患而定,而不是看服務的收費或給付,或是否有保險給付而定。

迷思2:醫院的經常性成本太複雜,難以精準配置

大多數醫療事業的領導人,最終會接受下面的概念:病患醫療的直接成本,例如,護士、醫生、消耗性的補給品(藥物、繃帶、針筒),應更精確地配置到個別病患上。但很多領導人認為,配置間接成本與支援單位的成本,只能以武斷粗略的方式完成,這些成本往往看來很複雜。一般來說,他們是使用「花生醬塗抹」法,用直接成本的大小、人數、住院天數、配置的空間大小、病患人數、流程數、診療服務點數(RVU)、或是成本對收費比率(迷思1)等衡量基準,把經常費用和支援活動的成本分攤到各部門的可收費活動裡(迷思1)。

這樣任意配置支援部門的成本,對服務成本的衡量,可能產生很深遠的影響。過去,美好診所像德國其他診所一樣,降低全膝關節置換修復單位的產能,部分原因在於原本的成本系統認為,全膝關節置換的獲利不如急救單位。美好診所試用新成本系統的期間,專案團隊發現,原來的成本系統主要是根據病患住院的時間,來配置支援部門的成本,而不是根據病患使用的支援部門資源。由於美好診所的全膝關節置換病患,有75%的時間是待在復健設施,75%的輔助部門成本是配置到復健上。不過,作業基礎成本制(TDABC)的分析顯示,病患待在急救單位時,對許多支援單位服務的需求(例如醫療付款),比待在復健設施裡多。適切配置支援部門成本後,復健設施的獲利改善,美好診所開始思考擴充復健產能(與之前的決策完全相反),把焦點改放在降低急救住院期間的支援部門成本上。

若能精確分配非直接成本,經理人和醫生就會想辦法降低對支援部門服務的需求,改善這些服務的效率,這也可促使組織降低在這些資源上的開支。

迷思3大多數醫療成本都是固定的

許多醫療系統的參與者(包括經濟學家和會計師)都認為,醫療裡的大多數成本是固定的,因為很多醫療服務都用到共用的人員、空間和設備。這種誤解導致他們在刪減成本時,通常只把焦點放在一小部分視為變動的成本上,例如藥物和補給品,他們常稱這些是邊際成本或增量成本。這樣的迷思也促使一些醫療機構,以併購及有機成長的方式擴張,以便獲得規模經濟,由更多的業務來分攤固定成本。

但如果大多數醫療成本真的是固定的,我們就不會有今天的成本問題了。如果大多數成本是固定的,醫療需求的成長,只會增加少數的變動成本,使系統的平均成本降低,而不是像現在占GDP那麼高的比例。

想了解為什麼大多數醫療成本不是固定的,必須先從人事成本看起。美國醫院協會的統計資料顯示,人事成本通常占醫療業者總成本的一半以上。這暗示人事成本並非固定的。醫院管理高層每年(或甚至更頻繁)都可設定人力數量、組合和薪酬。人事成本只有在管理高層讓它固定時,才是固定的。宣稱人事成本固定,其實反映了管理的失職,而不是反映成本的本質。

空間成本也不是固定的,空間可能是組織中最可替代的資源。如果空間需求減少,醫療單位可整合到較小的空間裡,多餘的空間可變更用途、出售或轉租。同樣地,如果流程、療法或病患組合的改變,消除了對某種資源的需求,設備成本也是可以避免的。不再需要的設備應除役,或是出售給其他擴充產能的醫療機構。

總之,我們估計,醫療經理人認定的固定成本中,有多達95%其實是在他們的掌控中,並非真的固定。



羅伯.柯普朗

羅伯.柯普朗 Robert S. Kaplan

哈佛商學院資深研究員、領導力發展榮譽退休講座教授。他和同事大衛.諾頓(David Norton)發展出平衡計分卡(balanced scorecard)。曾為《哈佛商業評論》撰寫多篇文章,包括與史帝芬.安德森合撰的〈時間驅動的作業基礎成本制度〉(“Time-Driven Activity-Based Costing,”HBR, November 2004)。


麥可.波特 Michael E. Porter

哈佛大學校聘教授(university professor),任教於哈佛商學院。他在《哈佛商業評論》發表的文章,曾有六篇榮獲本刊的「麥肯錫獎」。他寫過十五本書及七十五篇以上的文章。他在策略方面的書包括《競爭策略》(Competitive Strategy)、《競爭優勢》(Competitive Advantage)與《競爭論》(On Competition)。波特教授在一九九○年出版的《國家競爭優勢》(The Competitive Advantage of Nations)中開創了一個新理論,是關於國家、州及地區如何競爭,並為世界的經濟政策提供方針。一九九四年,他創辦一個非營利性的私人組織──「倡導城中區競爭力」(The Initiative for a Competitive Inner City),為推動美國境內各貧困城中區的商業發展而設立。波特教授擁有八個榮譽博士學位,其著作、文章、公眾服務及對各方面的影響力都得過多個獎項。


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